Профилактика колоректального рака: скрининг на хеликобактер пилори

Хеликобактер пилори — это бактерия, которая в первую очередь ассоциируется с заболеваниями желудка, такими как гастрит, язва и рак желудка (в 95%). Однако связь H. pylori с колоректальным раком (КРР) является предметом активного изучения последние десятилетия. Эпидемиологические исследования показывают, что хеликобактериоз связан с развитием полипов и рака кишечника: при инфицировании риск заболеваемости увеличивается в два раза.

Инфекция хеликобактер пилори повышает риск возникновения колоректального рака и предраковых заболеваний за счет:

• изменения общего иммунного статуса: приводит к дисбалансу между популяциями защитных клеток, искажает адекватный иммунный ответ;
• хронического воспаления с повреждением слизистой толстой кишки и нарушением защитных барьеров кишечной стенки;
• дисбиоза кишечной микробиоты (КМ) — нарушения здоровой кишечной микрофлоры;
• взаимоусугубления всех факторов с образованием патологического порочного круга.

Научные достижения в вопросе взаимодействия кишечной микрофлоры, иммунитета и рака подтверждают вывод о пагубном влиянии хеликобактериоза на иммунный ответ человека, а также на микробиоту. Понимание роли хеликобактерной инфекции позволяет улучшить меры по профилактике рака: оценка опасности рака желудка и толстой кишки, своевременная диагностика предрака.

Инфицирование H. pylori — это фактор риска колоректального рака (КРР) и органов пищеварения. Существует множество исследований о хелик-ассоциированных внежелудочных патологиях. Описанный патогенез при хеликобактериозе ухудшает течение болезней сердца, неврологических заболеваний. Подтверждено негативное влияние хронической хеликобактерной инфекции на метаболизм: провоцирует ожирение, сахарный диабет. Это подтверждается тем, что больные КРР с положительным хелик-статусом очень часто имеют перечисленные сопутствующие нарушения.

Хеликобактер – фактор риска

В изучении роли инфекции и воспаления в образовании злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) заинтересованы колопроктологи во всем мире. Эти данные позволяют повысить эффективность ранней диагностики предрака кишечника и профилактики рака ЖКТ. Известно, что:

1. Хроническая инфекция в 20% являются патологической предпосылкой к онкологическим заболеваниям.

2. Хроническое воспаление в желудочно-кишечном тракте повышает риск образования злокачественных опухолей в 2‒4 раза.

3. Хеликобактерная инфекция (ХБИ) верифицируется как угроза колоректального рака (КРР) — 40%.

На основании анализа количественных данных проведенных за рубежом (Европе, США, Китае, Израиле), выявлена значимая взаимосвязь между инфицированием H.pylori и вероятностью образования полипов толстой кишки. Также зафиксировано, что онкогенные виды (штаммы с CagA и VacA активностью) значимо повышают риск развития опухоли в желудке и кишечнике.

Риски

Учитывая высокие риски, профилактика рака кишечника должна обязательно включать раннюю диагностику на хеликобактериоз. У пациентов с хронической пилори-инфекцией часто нет жалоб со стороны органов пищеварения и самообращаемость низкая. Поэтому необходима превентивная диагностика начиная с 25‒30 лет.

Это особенно актуально для людей из группы риска по раку кишечника. Так как основная задача онкоскрининга — действовать на опережение, то таким пациентам показана диагностика на Helicobacter pylori с колоно и гастроскопией. При таких мерах профилактики возможно выявить патологический процесс до развития предрака (метаплазии) и предотвратить злокачественное новообразование.

Онкогеннные механизмы

Обитая в желудке хеликобактер пилори разрушает слизистую оболочку вызывая атрофический гастрит, который со временем преобразуется в метаплазию (предрак) и дисплазию (рак). Особенно агрессивны штаммы с канцерогенной активностью (с CagA и VacA ).

О колонизации хеликобактера в толстой кишке нет подтверждённых данных. Однако получены данные об опосредованных онкогенных механизмах в дистальных отделах ЖКТ:

• Модулирует нормальный иммунный ответ организма.
• Провоцирует и поддерживает местное хроническое и системное воспаление, которое повреждает клетки кишечника и является триггером канцерогенеза.
• Опосредованно нарушает состав защитной микрофлоры (микробиоты) кишечного тракта, способствует росту болезнетворной канцерогенной флоры.
• Индуцированный H. pylori дисбиоз поддерживает и ухудшает системное провоспаление в организме, то есть закрепляется замкнутый круг взаимоусугубляющих патологических реакций.

Хроническое воспаление как исход иммунного ответа на ХБИ

На инфицирование организм активирует защитные реакции, в результате которых активируется воспаление. В норме это защитно-приспособительная реакция для уничтожения инфекционного агента и восстановления тканей. Особенность хеликобактера в том, что бактерия обладает уникальными факторами патогенности, которые помогают ей:

• уклоняться и маскироваться от обнаружения иммунными клетками;
• подавлять, искажать иммунитет хозяина;
• разрушать клетки эпителия желудка, препятствовать их заживлению;
• формировать резистентность к антибиотикам;
• превращаться в кокки (неактивные формы) при попадании в неблагоприятную среду и активироваться при благоприятных условиях.

Перечисленные свойства HP позволяет ей избегать уничтожения, повреждать и поддерживать местное воспаление слизистой (гастрит). А также вовлекать организм в системный воспалительный процесс за счет искажения адекватного баланс между специфическими клетками иммунитета (провоспаление или мета-воспаление). Это состояние, при котором в крови неадекватно повышен уровень воспалительных цитокинов. Они активизируют полиорганную атаку собственными клетками иммунитета, приводят к повышенной эпителиальной проницаемости кишечной стенки, способствуя неоплазии. Помимо этого, подавляется противоопухолевый иммунный ответ и активируется канцерогенный белок. Это подтвержденные факторы риска различных видов рака, включая опухоли толстой кишки.

Взаимосвязь между хелик-ассоциированным воспалением и колоректальными неоплазиями подтверждается в научных исследованиях во всем мире.

Инфекционный процесс, инициированный helicobacter имеет особенность. Воспаление не достигает уровня выраженных жалоб и протекает бессимптомно. Это позволяет болезни оставаться не выявленной, а инфекции длительно присутствовать и размножаться в организме.

Длительность течения процесса ухудшает прогноз: истощается врожденный иммунитет и угнетается кишечная микрофлора (дисбиоз). В свою очередь дисбиоз кишечной микробиоты (КМ) способствует сохранению и ухудшению системного мета-воспаления в организме. Таким образом закрепляется замкнутый круг взаимоусугубляющих патологических состояний.

Дисбиоз кишечной микробиоты (КМ)

Кишечная микрофлора состоит из более тысячи разнообразных микроорганизмов, которые сосуществуют друг с другом на взаимовыгодных условиях. Устойчивое и здоровое бактериальное сообщество КМ признана иммунно-физиологическим органом, который обеспечивает:

• защиту от воздействия факторов воспаления и патогенных микроорганизмов, приводящих к гибели или генной модификации клеток органов;
• препятствует жизнедеятельности болезнетворных штаммов, способных вызывать заболевания;
• поддерживает врожденный иммунитет;
• регулирует гормональную активность и обмен веществ;
• синтезирует витамины и важные соединения.

Ассоциированный с хеликобактер пилори инфекционно-воспалительный процесс приводит к скоплению иммунных клеток в стенке толстой кишки. Они лавинообразно продуцируют воспалительные цитокины, которые разрушают клетки эпителия кишки и приводят к повреждению ее защитного слизистого слоя. Помимо этого, пониженная желудочная кислотность на фоне жизнедеятельности HP-бактерии, способствует беспрепятственному проникновению болезнетворных бактерий в желудочно-кишечный тракт. Многие возбудители обладают проканцерогенными свойствами. Это конкурентно угнетает здоровую микробиоту.

Нарушение нормальной микробиоты (дисбиоз) приводит к ослаблению защитного слоя кишечника и снижению адекватной иммунной защиты. Это значительно повышают угрозу злокачественных новообразований. Связь колоректальных опухолей с нарушением нормальной микробиоты и патологическими микроорганизмами подтверждена многочисленными исследованиями онкологических больных.

• У пациентов с кишечными злокачественными новообразованиями и с положительным хелик-статусом бактериальная флора кала представлена дефицитом разнообразной нормальной микробиоты и большим количеством болезнетворных микроорганизмов.
• Применение КМ в качестве комбинированного лечения при раке кишечника демонстрирует взаимное усиление терапии и прогностический позитивный результат.

Благодаря выявленной значимости КМ на онкопатогенез, во всем мире активно ведутся работы по изучению микробиоты. Цель исследований: определение ранних биомаркеров и групп риска КРР.

Лечение инфекции Хеликобактер пилори и профилактика рака

Эрадикация хеликобактер пилори — это процесс полного уничтожения бактерии. Эрадикация должна проводится только под контролем врача с предварительной диагностикой, подбором терапии и обязательным мониторингом результатов лечения. В ином случае, бесконтрольный прием препаратов может быть бесполезным или опасным.

Положительное влияние эрадикационного лечения:

• Долгосрочная защита от рака желудка: снижает риск аденокарциномы, что подтверждается множеством клинических исследований.
• Значительное влияние на вероятность развития колоректального рака (КРР). У пациентов с персистирующей инфекцией H. pylori отмечается более высокая частота колоректальных аденом по сравнению с теми, кто прошел эрадикацию или не был заражен.
• Восстановление нормального микробного разнообразия микробиоты за счет ликвидации хелик-индуцированной нагрузки. Это снижает опасность опухолей, а также усиливает местную защитную реакцию.
• Восстановление иммунной системы, так как изменения в ней обратимы после уничтожения бактерии.

Лечение антибиотиками может временно вызывать дисбактериоз, опыт наблюдений показывает, что микробиота восстанавливается до более здорового состояния. За счет освобождения от патологического угнетения КМ пилори-бактерией. Средний срок восстановления от 1,5-6 месяцев.

Факты

Результаты крупномасштабных и долгосрочных исследований по взаимосвязи эрадикации со снижением онкорисков:

Эрадикация снижает риск рака желудка, а также является способом восстановить патологические изменения в микробиоте и иммунном ответе. Это является доказанной профилактикой образования злокачественных опухолей в ЖКТ.

Меры профилактики

• Раннее выявление инфицирования Helicobacter pylori (тесты на хеликобактер — фекальный тест) с 25-30 летнего возраста. Проводится вне зависимости от симптомов заболевания желудочно-кишечного тракта (часто инфекция протекает бессимптомно). Пациентам из группы риска по КРР — обязательно.
• При диагностированной хеликобактерной инфекции, для выявления предраковых неоплазий (полипов кишечника), назначают обследование желудка и толстой кишки: гастроскопия, колоноскопия, иммунохимический тест на скрытую кровь в кале. В возрасте старше 35 лет — это обязательно. При обнаружении полипов их удаляют с последующим гистологическим исследованием, мониторингом результатов и течения заболевания.
• При выявленной инфекции, вне зависимости от симптомов, проводится адекватная эрадикационная терапия. Лечение требует наблюдение врача, а также последующую оценку результатов терапии. Помимо этого, обязательна коррекция изменений микробиоты кишечника: подбор эубиотиков и пробиотиков при предварительной оценке дисбактериоза кишечника. Полноценное лечение предполагает оценку общего иммунного статуса и, при необходимости, его коррекцию.
• Параллельно необходимо корректировать другие причины (ожирение, сахарный диабет, курение).