Дезартеризация геморроидальных узлов 35000 ‒ 45000 ₽ с учетом общего наркоза

Подтверждение результативности метода лежит в понимании патогенетического механизма развития болезни. Геморрой — это патологически расширенные вены подслизистого слоя прямой кишки. Особое строение сосудистого русла анального канала — это кавернозная ткань, переполненная кровью, напоминающая губку. Такое кавернозное образование группируется в 3‒4 локациях по окружности анального канала. Кавернозные образования в норме удерживаются связочным аппаратом прямой кишки. При предрасполагающих факторах происходят нарушения:

• кавернозные сосудистые образования переполняются кровью, что приводит к их гиперплазии (увеличению объёма);
• связочный аппарат прямой кишки растягивается и неадекватно удерживает в нормальной позиции разбухшие кавернозные образования (геморроидальные узлы). Они выпячиваются в просвет анального канала.

Кавернозная ткань обильно кровоснабжается ветками прямокишечной артерии. Суть малоинвазивных способов лечения геморроя — это сокращение кровотока по геморроидальным сосудам. На данный момент это два малоинвазивных вмешательства: лигирование латексными кольцами (ЛЛК) и дезартеризация геморроидальных узлов (ДГУ). Утративший кровоток узел  вместе с провисшими тканями подтягивают и фиксируют в естественном положении. Это достигается мукоплексией (mucosal pexy) — лифтингом ректо-анальной зоны. Со временем кавернозная ткань запустевает и, в последующем, фиброзируется, благодаря этому происходит ее надежная фиксация. Таким путем восстанавливаем анатомо-функциональное состояние прямой кишки. Подтянутые и фиксированные ткани более не выпадают в ее просвет, плюс улучшается венозный отток крови от геморроидальной области.

В открытых источниках можно найти различные варианты названия методик. Хочу пояснить их различия, так как варианты техник показаны при разных стадиях и формах болезни и включают в себя неравный объем манипуляций.

Сам термин «дезартеризация геморроидального узла» обозначает перевязка, перекрытие артерии, насыщающей кровью узел, следствием чего является прекращение по ней чрезмерного притока крови. Для этого используют:

• лигирование геморроидальной артерии: Hemorrhoidal Artery Ligation (HAL). При методике HAL, хирург лигирует (перевязывает) артериальную ветку ножки патологического узла, что приводит к прекращению его кровоснабжения. Такая техника дает возможность избавиться от геморроидальной болезни на 2 стадии без выпадающих узлов, когда не требуется восстановление просвета прямой кишки с фиксацией провисших и выпирающих в просвет тканей.

• Техника HAL с последующей подтяжкой и фиксацией в нормальном положении подслизистых тканей и провисших узлов называется: Recto Anal Repair (HAL-RAR). В переводе это означает «ректоанальное восстановление», то есть восстановление анатомической структуры прямокишечного канала. Реализуется это мукоплексией (лифтингом) — это дополнительное прошивание провисших тканей с целью с подтяжки и фиксирования ее в изначальное нормальное положение. Полное название метода — дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией и ректоанальным лифтингом (HAL-RAR). Манипуляция HAL-RAR делает возможным выполнить коррекцию комбинированного (наружного + внутреннего) геморроя на 3-4 стадии и вернуть прямой кишке ее нормальное строение, функционирование и предотвратить рецидив в дальнейшем.
• Допплер-контролируемая дезартеризация (DHAL-RAR): метод HAL-RAR, который проводится под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Лечение геморроя методом HAL-RAR осуществляется амбулаторно, без госпитализации, под местной анестезией в комбинации с медикаментозной седацией. Вмешательство проводится под контролем ультразвукового датчика, при помощи которого безошибочно визуализируют необходимый сосуд и перевязывают его.

Операция HAL-RAR (DHAL-RAR) обеспечивается многофункциональным оборудованием: операционным проктоскопом с допплер-сканером на конце, источником света и отверстием для манипуляций. Современные УЗИ-датчики способны селективно обнаружить артерии на разной глубине с передачей цветной картинки сосудов и скоростью кровотока на дисплей.

1. На первом этапе важно безошибочно локализовать конечные сосудистые ветки, которые кровоснабжают проблемную зону. Для этого УЗИ-датчик проктоскопа поэтапно вращается внутри анального канала по всей окружности. Важно обнаружить все необходимые артерии и обесточить их, иначе заболевание рецидивирует.
2. На втором этапе (Hemorrhoidal Artery Ligation) перевязывают артерии. Через манипуляционное окно проктоскопа выводится хирургическая игла и перевязывает обнаруженный допплером сосуд. Эффективность лигирования подтверждается УЗ-сканером: пульсация и кровоток прекращаются. Подобным образом прошивают все необходимые веточки, после чего датчик перемещается на сантиметр ниже и таким же образом вновь прорабатывают всю окружность прямой кишки. Для лигирования используют саморассасывающиеся нити, поэтому снятие швов не понадобится.
3. На третьем этапе (Recto Anal Repair) проводят фиксацию и подтяжку провисшей кавернозной ткани. Сметочным непрерывным швом прошивают геморроидальное образование от его вершины до основания и затягивают, сдавливая его. Концы нитей связывают, получая цельную стяжку, которая обеспечивает надежный лифтинг геморроидальной ткани.

HAL-RAR операция (DHAL-RAR) имеет бесспорные плюсы, которые аргументированно подтвердим, но и озвучим ее «слабые места»:

• Эффективность HAL-RAR до 96%. Эффективность рассчитывается с учетом отдаленных рецидивов (более года). Так как HAL-RAR ликвидирует патогенетические причины геморроидальной болезни, риск рецидива низкий. Однако в ходе дезартеризации кавернозная ткань не удаляется, а лишается кровоснабжения и, спустя время, фиброзируется. Существует вероятность возобновления кровотока по новым коллатераля и капиллярам, что может спровоцировать рецидив.

Говоря об эффективности, стоит учитывать тяжесть и формы болезни. При 2 стадии эффективность достигает 96%. На более поздних этапах рецидивы могут достигать до 50%. В связи с этим мы часто выполняем комбинированные операции — дезартеризация и лазерная геморроидопластика, дезартеризация ректоанальный лифтинг, дезартеризация и удаление наружных узлов.

• Сразу после вмешательства пациент освобождается от мучивших его симптомов: кровотечения из ануса, выпадение узлов, боль, жжение, зуд. Уже на второй день после дезартеризации геморроя налаживается опорожнение кишечника: нивелируется страх перед дефекацией и болезненность.
• Низкий болевой синдром в раннем (первые 1‒2 дня) и позднем (1-ый месяц) периодах. В ходе HAL-RAR выполняется прицельное прошивание сосудов эндоанально, без разрезов, с малой интраоперационной травматизацией. Манипуляция проводится выше аноректальной (зубчатой) линии, где практически не содержится болевых рецепторов. Поэтому боль после hal-rar, по отзывам пациентов, не выражена. Несколько дней потребуется применение ненаркотических обезболивающих (Кеторал) в терапевтических дозах.
• Время операции дезартеризации от 30-40 минут.
• Анестезиологическое пособие. В зависимости от сложности предстоящей процедуры, используем отработанную схему обезболивания: местная анестезия в комбинации с медикаментозным сном.
• Низкая степень послеоперационного стресса у пациентов, после применения безоперационной техники HAL-RAR. Короткое время процедуры, минимальное влияние наркоза, практически отсутствие боли, нивелирует общую и местную реакцию организма на вмешательство. Это позволяет применять метод HAL-RAR у пациентов старшего возраста и больных с соматической патологией.
• Амбулаторное лечение геморроя любой стадии возможно за счет низкой болезненности процедуры и малой интраоперационной травмы. Это позволяет использовать ненаркотическое обезболивание и реализовать лечение геморроя без госпитализации. После HAL-RAR потребуется контрольное наблюдение в течение 2-3 часов в дневном стационаре клиники.
• Сроки восстановления и возврата к обычной жизни после дезертеризации HAL-RAR сравнительно короткие. Восстановления проходит дома с соблюдением рекомендаций проктолога. За счет отсутствия разрезов и швов, невыраженного болевого синдрома вернуться к привычной жизни возможно через 3-4 дня после процедуры (при лечении 2 ст.) и на 5-7 день (при коррекции 3-4 ст. с сопутствующей проктологической патологией).
• Низкий процент ранних послеоперационных осложнений после дезартеризации. В публикациях крайне редко отмечены тенезмы, геморрагии (при прорезывании лигатурных нитей), тромбоз, задержка мочеиспускания.
• Низкий риск формирования функциональных и структурных нарушений прямой кишки в отдаленном периоде (более 1 года). Не наблюдается таких отдаленных последствий, как стриктура анального канала, недержание кишечного содержимого, дисхезия, кровотечение, пролапс и тп. Вмешательство малотравматично: не предполагает иссечение тканей. Поэтому не провоцирует развития послеоперационного воспаления ран, не нарушает анатомическую структуру прямой кишки, внутреннего и наружного анального сфинктера. Из редких (менее 9%) последствий стоит отметить формирование анальных бахромок. Этот косметический дефект образуется за счет избытка кожи после запустевания узла. Он не причиняет физический дискомфорт, однако может быть реконструирован по желанию пациента.

Выводы:

1. Обоснование выбора лечения должно проводиться после всестороннего обследования и ясной картины течения, формы и степени тяжести заболевания. Следует индивидуально подходить в выборе лечения учитывать возраст пациента и сопутствующие проктологические и соматические заболевания.
2. Ведущими факторами, приводящими к снижению эффективности выбранного лечения, являются неоправданный выбор способа хирургического лечения или неудовлетворительно выполненная техника, то есть низкая квалификация врача.
3. По данным исследований, в том числе моей практики, при 3 стадии наиболее эффективно себя зарекомендовал HAL-RAR: доппелер контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов с ректоанальным лифтингом. Изолированная техника HAL благоприятна при более сохранной форме болезни без пролапса и выпадения кавернозной ткани. В иных случаях рекомендовано HAL подкреплять мукоплексией (проктоанальной пластикой) или склеротерпией.
4. HAL-RAR операция может быть адаптирована для каждого клинического случая индивидуально. Мы выполняем столько лигирований артерий с мукоплексией, сколько необходимо в каждом конкретном случае.
5. После HAL-RAR или совместно с ним можно применять другие методы (геморроидектомия, лазер), что снижает процент осложнений после хирургического радикального удаления.
6. Дезартеризация HAL-RAR может быть первым методом выбора при неудовлетворительном результате после консервативного медикаментозного лечения.