Комбинированное лечение пилонидальной болезни включает подкожное закрытие свищевых ходов лазером — SiLaC, санацию и микроиссечение свищевых отверстий (PitPicking, Pit Excision) и подкожное удаление кисты копчика малым доступом (синусэктомия). Сочетание методик позволяет избавиться от заболевания любой формы в 93 % случаев. При этом избежав обширной хирургической операции, длительного восстановления и деформирующих рубцов.
Полное выздоровление от пилонидальной болезни означает отсутствие повторяющихся обострений и появления новых свищей. Это возможно только при устранении первопричины — эпителиальных копчиковых ходов, кисты копчика и источника воспаления.
Ни одна их известных техник изолированно не приводит к полному выздоровлению в сочетании с хорошим эстетичным результатом и отсутствием послеоперационной нетрудоспособности. Учитывая сильные стороны и недостатки отдельных методик, мы практикуем их взаимовыгодное сочетание.
Комбинированное лечение кисты копчика — это гибрид малоинвазивных методик с применением лазера, позволяющих достичь общего радикального результата, избежав недостатков изолированно применяемых техник. Полное выздоровление возможно только при комплексном подходе, когда методы взаимодополняют друг друга, позволяя в корне решить проблему.
Неосложненный пилонидальный синус небольшого размера редко попадается в поле зрения оперирующего проктолога. Как правило, пациенты обращаются с кистозной полостью больших размеров и наличием осложнений — абсцессом, гнойными свищами, часто множественными. Нередко ко мне обращаются больные, которые неоднократно прооперированы как классическим хирургическим способом, так и с применением современных лазерных технологий (SiLaC).
По нашему мнению, SiLaC (Sinus Laser Closure — буквально «закрытие синуса лазером») в изолированном исполнении допустима при неосложненных формах заболевания при кистозных образованиях менее 2 см. При образовании большего размера, гнойных затеках и свищах методика не позволяет произвести его адекватную деструкцию и дренирование, а тем более так называемое «запаивание» свищей. Вероятность рецидива при больших кистозных полостях высокая.
Операция SiLaC с этапом санации и микроиссечения первичных и вторичных отверстий (PitPicking, Pit Excision) нами дополняется синусэкомией (малоинвазивное подкожное удаление кисты копчика). Комбинирование зарекомендовавших себя амбулаторных методик существенно снижает вероятность рецидива, так как лечению подвергаются все структуры — пилонидальный синус, ЭКХ и свищевые ходы.
Киста копчика — это самый частый термин, который используют пациенты. К копчику эта патология не имеет отношение. Термин сформировался из-за расположения очага в крестцово-копчиковой области в межъягодичной складке. Симптомы патологии разнообразны и в совокупности являются проявлениями пилонидальной болезни.
Пилонидальная болезнь или пилонидальная киста (по МКБ-10) — это объединяющее название паталогических проявлений, причиной которых является незаращенный канал, который расположен подкожно. Его внутренняя выстилка образована покровным эпителием с функционирующими придатками кожи. Первичное выходное отверстие открывается в межъягодичной кожной складке. В стадию ремиссии это может быть малозаметная ямочка, а при развитии воспаления оно увеличивается, отекает, становится болезненным, то есть появляются признаки местного воспаления. Эпителиально-копчиковый ход заканчивается замкнутой полостью — кистой.
По мере функционирования придатков кожи внутри ЭКХ скапливается кожное сало, слащенные клетки эпителия, волосы. Накопленная масса, не находя условий для выведения, скапливается и переполняет резервуар полости. При провокационных факторах и попадании инфекции она воспаляется, нагнаивается, образуя абсцесс. Гнойное содержимое опорожняется через выходное отверстие на коже и формирует множественные вторичные ходы — свищи копчика, через которые гнойно-некротические массы выделяются наружу. Вторичные свищевые отверстия часто образуются отдаленно от межъягодичной складки в промежности, зоне ягодиц, открываются в полость прямой кишки.
Существует множество синонимов пилонидальной кисты — это киста копчика, копчиковый или эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ). Реже используют термины пилонидальный синус, копчиковая, крестцово-копчиковая или эпителиальная копчиковая киста, волосяная или киста копчикового хода.
Помимо путаницы в названиях для пациентов, слабо сформированная классификация, которая не отражает стадии и формы процесса, усложняет проводить общую оценку эффективности медицинской помощи среди врачей. В МКБ-10 патология фиксируется как «пилонидальная киста» (код L05). Западные коллеги используют термин «пилонидальная болезнь». При нагноении устанавливают диагноз «пилонидальная киста с абсцессом» (код L05.09). Такая скромная классификация приводит к несогласованному подходу в выборе лечебного плана среди коллег. В этом просматривается опасность необоснованного выбора хирургической помощи и неудовлетворительного результата. Общепринятых стандартов выбора оперативного пособия на сегодняшний момент не существует. Поэтому в открытом доступе на медицинских сайтах можно встретить рекламу совершенно разных способов лечения, которые обещают наилучший результат. Однако общей наработанной статистики и утвержденной стратегии нет.
Мы отслеживаем результаты лечения всех наших пациентов с 2018 года и опираемся на объективные положительные итоги и отзывы. Это позволяет с уверенностью публиковать статистику данных о полном выздоровлении, а также утверждать о состоятельности практикуемой методики.
Лечение кисты копчика проводится в соответствии с установленной стадией и формой патологии. Это хроническое заболевание, и излечение возможно только при абсолютном устранении первопричины, то есть при избавлении от копчикового хода, синуса и свищей хирургическим способом. Иные мероприятия, направленные за устранение воспаления, дренирование синуса и свищей, а также частичное закрытие ЭКХ решают проблему временно. При этом возврат симптомов и увеличение площади поражения неизбежны, хирургическое вмешательство в дальнейшем будет более обширным и травматичным.
Наилучший период хирургического вмешательства — это стадия ремиссии или обострение, не достигшее гнойного воспаления. Кардинально разные лечебные подходы будут на стадии абсцесса или его отсутствии. Без абсцесса лечение реализуется амбулаторно. При абсцедировании синуса его дренируют в условиях гнойной операционной в стационаре в комплексе с медикаментозными мероприятиями.
Амбулаторное лечение при формировании абсцесса практикуют, но не во всех медицинских клиниках Санкт-Петербурга.
Нами разработана техника оказания помощи на стадии гнойного воспаления, позволяющая купировать обострение в амбулаторных условиях за 5–7 дней. Процедура заключается в дренировании и санации гнойного очага через небольшой разрез или прокол с последующим промыванием его полости антисептиками.
Световод с лазерным излучением на конце вводится в просвет имеющихся каналов через входное отверстие. Лазер длинной волны в 1470 нм разрушает выстилку ЭКХ и синуса без повреждения окружающих тканей. Реактивно на повреждение происходит активация местной реакции с целью заживления, но в таких узких проходах результатом будет их сращение. Предварительным этапом перед SiLaC проводится процедура Pit-Picking — «сбор ямок» (от англ. «pit» — яма, «picking» — собирание), когда очищаются входные ворота каналов.
Изолированно процедура SiLaC эффективна при синусах небольших размеров (до 2 см) неосложнённых формах ЭКХ, в таком случае рецидив возможен в менее чем 10% случаев.
Процедура PE+LAT — это гибридная методика лазерной абляции синуса с предварительным иссечением выходных отверстий копчикового хода. Эффективна при полостях среднего размера и неосложненных видах ЭКХ. Повторное обострение встречается в менее чем 7%.
Риск рецидива не более 7%. Однако потребуется последующая деструкция свищевых каналов.
В 93% случаев наступает полное выздоровление, риск рецидива минимальный – 7%. SiLaC в комплексе с синусэктомией эффективны при любых видах пилонидальной болезни без абсцесса или на завершающем этапе после санации гнойного очага.
При неосложненных ЭКХ, размере синуса до 2 см и при отсутствии осложнений проводится лазерная деструкция, то есть лазерная абляция, закрытие ЭКХ без разрезов — SiLaC. При оценки низкой эффективности изолированного применения лазерной деструкции мы дополняем SiLaC операцией синусэктомии, то есть выполняем комбинированную операцию.
Главные преимущества гибридного подхода SiLaC + синусэктомия:
Следствием вышеуказанных условий будут положительные эффекты:
ВЫСОКИЙ ПРОЦЕНТ ИЗЛЕЧЕНИЯ МАЛЫМ ДОСТУПОМ— 93%
ПРИ ЛЮБОЙ ФОРМЕ ЭКХ
«ОПЕРАЦИЯ ОДНОГО ДНЯ» — БЕЗ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА
ОТЛИЧНЫЙ КОСМЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ
Предварительно оцениваются размер и глубина залегания синуса, наличие и количество свищей, расположение вторичных отверстий. Для этого выполняется зондирование свищевого хода с контрастированием, при необходимости УЗИ, проктологический осмотр (аноскопия, ректороманоскопия). При осложненных видах патологии рекомендуем компьютерную томографию. После зондирования и промывания каналов антисептиками через наружное отверстие свища вводится краситель для контрастирования кистозной полости, затем вводится зонд.
Первый этап: синусэктомия — через миниатюрный разрез проводится подкожное иссечение кисты копчика.
Второй этап: SiLaC (SinusLaserClosure) — лазерная деструкция свищевых ходов и копчикового хода. В свищевые каналы вводится лазерный световод и осуществляется постепенная коагуляция свищевых ходов на всем их протяжении (SiLaC). Лазер длиной волны 1470 нм разрушает выстилку каналов и синуса без повреждения окружающих тканей. Реактивно на деструкцию эпителия активируются процессы репарации для заживления дефекта, но в узких свищевых каналах результатом будет их сращение, абляция.
Длительность комбинированной операции SiLaC + синусэктомия не превышает 1 часа.
Комбинирование SiLaC с синусэктомией с применением бинокулярной оптики позволяет добиться радикальности лечения при минимальном повреждении здоровых тканей, уменьшая операционную травму.
Нами разработана и успешно применяется более 10 лет схема анестезиологического пособия: медикаментозный сон (седация) в сочетании с местной анестезией. Комбинированный наркоз за счет внутривенного введения ненаркотического препарата, дополненного местной анестезией, обеспечивает:
Мы отслеживаем течение раннего и позднего послеоперационного периодов у своих пациентов (с 2018 года), это дает уверенность утверждать:
Временная нетрудоспособность от 2–7 дней, а при физическом труде 10–14 дней. Сроки полного заживления в среднем 1–1,5 месяца, но в этот период пациент абсолютно трудоспособен.
Плановый очный осмотр в клинике после вмешательства назначается через 7 дней. До этого пациент остается на связи онлайн с врачом и 2 раза в день отправляет отчет о своем состоянии. Далее осмотр проводится один раз в неделю, как правило, это 2–3 посещения.
Строгих и дезадаптирующих ограничений нет, но необходимо:
Процедура SiLaC может быть не эффективна при многократно рецидивирующей болезни с объемными кистозными образованиями, множественными боковыми ходами и гнойными затеками, а также рубцовыми деформациями кожи в результате рецидивов.
Синусэктомия и SiLaC не проводятся при абсцессе. Первоочередно выполняется его вскрытие, дренирование и санация, после чего возможно оперировать.