Лечение анальной трещины

Почему анальная трещина плохо заживает?

Во-первых, в зоне первичного разрыва формируется дефицит кровоснабжения. Поэтому клетки испытывают кислородное голодание (ишемию) и недостаток питательных веществ, которые необходимы для их жизнедеятельности и заживления (регенерации). Нарушение кровоснабжения возникает из-за реактивного сокращения сфинктерных мышц при резкой боли вызванной травмой. Спазм сужает заднепроходный канал, местные артериальные сосуды сдавливаются, и ток крови ухудшается. Помимо этого, область типичной локализации разрыва (задняя часть ануса) анатомически изначально имеет неразвитую сосудистую сеть. Это также обуславливает образование дефекта именно в этом месте.

Реактивное сокращение сфинктерных мышц в ответ на боль способствует нарушению микроциркуляции и кислородному голоданию клеток в зоне первичного разрыва.

Во-вторых, из-за ишемии и повреждения эндотелия (внутренней выстилки) сосудов при их сдавлении снижается синтез оксида азота (NO). В организме он действует как мощный вазодилататор (расширяет сосуды) и релаксант гладкой мускулатуры. Поэтому при низком уровне NO не происходит естественного расслабления сфинктерных волокон, а наоборот, поддерживается их патологическое напряжение. Снижение уровня оксида азота способствует затяжному течению раневого процесса у 80% пациентов. Его значение подтверждается тем, что терапия препаратами-донаторами NO (нитроглицериновая мазь от анальных трещин) уменьшает сфинктероспазм, улучшает кровоток и облегчает регенерацию (заживление) у 50–60% больных.

Замкнутый круг патологических явлений, способствующих хронизации заболевания: боль → сфинктероспазм → ишемия → дефицит оксида азота → тонус и гипоксия нарастают, рана не заживает → болевые импульсы усиливаются.

В-третьих, нарушение целостности слизистой является входными воротами для инфекции, которой в прямой кишке достаточно. Развивается воспаление и отек в заднем проходе.

Воспаление препятствует регенерации, углубляет раневой дефект и глубже поражает сфинктерный аппарат, поддерживая его патологический тонус и ишемию (кислородное голодание клеток).

В-четвертых, задняя стенка дистального отдела прямой кишки испытывает сильное механическое напряжение при прохождении кала. Регулярное травмирование не даёт ране зарастать, а неутихающая систематическая болезненность поддерживает напряжение сфинктерных мышц.

Длительные запоры способствуют формированию порочного круга: болезненная дефекация ведёт к задержке стула, кал уплотняется. Это усиливает травматизацию слизистой при последующей дефекации.

На фоне не проходящей боли или её ожидания и страха дефекации развивается дистресс, то есть истощение психоэмоциональных и физиологических ресурсов. Срыв адаптивных механизмов проявляется как разбалансировка гормональной и нервной систем. В частности, наблюдается дисбаланс тонуса сфинктера, который регулируется автономной (самоуправляемой) нервной системой. Это способствует поддержанию длительного и упорного спазма.

Когда у человека постоянно болит в области заднего прохода, особенно при посещении туалета, формируется алгофобия (боязнь боли), которая истощает физические и психические ресурсы человека. Итогом будет срыв механизмов самоадаптации, контроля и защиты в организме. Это приводит к психическим и соматическим расстройствам.

В условиях длительного существования раневого дефекта его края высыхают, уплотняются, появляется сторожевой бугорок (соединительнотканное утолщение, то есть рубец). Такие изменения характерны для хронической формы патологии, когда развивается невосприимчивость к консервативному лечению и самостоятельное заживление невозможно.

Боль, сфинктероспазм, снижение выработки оксида азота (NO), воспаление и дистресс — ключевые факторы, поддерживающие порочный круг болезни. Современные тактики в проктологии направлены на устранение этих негативных условий. Для полноценной реабилитации и как этап предотвращения рецидива понадобится помощь вне проктологии: восстановление нервной системы, психоэмоционального фона, диетотерапия.

Что такое анальная трещина

Это разрыв слизистой дистального отдела прямой кишки, который начинается внутри и распространяется до кожи вокруг ануса. В отличие от других дефектов слизистой заднего прохода (геморроя, эрозий, рака), разрыв возникает строго по срединной линии и имеет линейную форму. Всегда сопровождается мучительными болевыми ощущениями при дефекации и спазмом запирательного аппарата прямой кишки, что не характерно для большинства других повреждений этой локализации.

Чаще всего первичный разрыв образуется на задней стенке, реже — на передней (такая локализация характерна у женщин). Внешне дефект выглядит как линейная или овальная ранка длиной от 1–1,5 см. В зависимости от стадии она поверхностная или глубокая с вовлечением сфинктерных мышц.

Стадии

Острая — свежий разрыв с ровными, мягкими краями без рубцовых изменений, существующий менее 6–8 недель.

Хроническая (более 6–8 недель) — края плотные, рубцовые, присутствует сторожевой бугорок (утолщение по краю).

Каллёзная — с плотными приподнятыми краями, значительным спазмом сфинктера и дефицитом кровоснабжения.

Проблематика лечения

Лечение анальной трещины для меня — это тщательный анализ особенностей течения болезни и поиск баланса между эффективностью и безопасностью методик. Так как стандартные лечебные схемы в колопроктологии не учитывают индивидуальные особенности больного. В то время как практическая медицинская помощь зависит от формы дефекта, осложнений, возраста, анатомии и общих сопутствующих патологий. Также имеет значение сочетание АТ с геморроем или другими заболеваниями прямой кишки, в частности, с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), раком.

Основные сложности:

1. риск рецидива;
2. провокация недержания кишечного содержимого (инконтиненции);
3. побочные эффекты лекарственных препаратов;
4. неоперабельные осложнения;
5. отсутствие долгосрочных результатов передовых тактик;
6. онконастороженность.

1. Рецидивы

Даже при правильном консервативном лечении в острой стадии до 50% пациентов сталкиваются с рецидивом, несмотря на соблюдение врачебных рекомендаций. Тем не менее, очень важен срок раннего обращения — пока не сформировался стойкий спазм сфинктерных мышц, воспаление вокруг раневого дефекта и некроз (отмирание) слизистой оболочки. При обращении до 7 дней изменения могут быть обратимы. Если медикаментозное лечение начато позднее, особенно по истечении месяца, то его эффективность существенно снижается. При затяжном течении только у 50% больных удаётся добиться безоперационного излечения.

При ботулинотерапии симптоматика возобновляется в 20–42% случаев. Рецидив после хирургического лечения возможен у 12% больных, особенно при некомпенсированных запорах. Без устранения причин (запоры, травмы) даже современные хирургические способы не дают стойкого эффекта.

2. Недержание кишечного содержимого (инконтиненция)

Риск спровоцировать инконтиненцию, в частности, при латеральной сфинктеротомии, составляет 3,4–4,5% (особенно после родов и у пожилых). После ручного расширения (дилатации) ануса риск ещё выше.

Учитывая этот факт, я в своей врачебной практике крайне редко выполняю эти процедуры. Считаю, что они применимы только по очень строгим показаниям: при выраженном спазме сфинктера, который не купируется медикаментозной терапией (нифедипиновая или нитроглицериновая мази, ботулинотерапия).

По моим данным, при правильном ведении до- и послеоперационного периодов, спазм сфинктера удается купировать, и он не оказывает влияния на регенерацию раны. Подчеркну, это моё мнение, которое основано на более чем 25-летнем опыте. Хотя, признаю, многие коллеги, особенно из европейских стран, считают латеральную сфинктеротомию «золотым стандартом». Но, изучая отдаленные результаты, постепенно приходят к выводу, что эта методика существенно повышает вероятность недержания с возрастом, в особенности у женщин.

3. Ограничения использования медикаментозных препаратов

Местная терапия эффективна в 60–80%, но лекарственные вещества могут вызывать побочные или аллергические реакции. Так, нитроглицериновая мазь часто вызывает головную боль, а по дозировке и технике введения ботулотоксина нет единого мнения у проктологов.

В данных обстоятельствах относительно безопасно применение нифедипиновой мази. По моим наблюдениям, данную мазь от анальных трещин пациенты переносят очень хорошо. У неё меньше побочных эффектов и не выражен системный гипотензивный эффект (не понижает артериальное давление). В России единственный препарат нифедипина — «Релифипин». Он выпускается фирмой Байер в форме геля «Релифипин гель». Препарат мы используем как для медикаментозной терапии в комбинации, так и после лечебных манипуляций.

4. Осложнение заболевания: пектеноз сфинктера

При длительном течении болезни, зачастую продолжающемся в течение нескольких лет, происходит замещение нормальной мышечной ткани запирательного аппарата прямой кишки на плотную рубцовую. Это приводит к нарушению его функции и формированию стриктуры (сужению) дистального отдела прямой кишки. К сожалению, даже выполненное хирургическое вмешательство может не обеспечить удовлетворительного восстановления функции запирательного аппарата (удержания кишечного содержимого и газов). Это обусловлено выраженной и необратимой тканевой перестройкой.

5. Отсутствие долгосрочных результатов передовых методик

Лазерные, радиоволновые и комбинированные техники показывают высокую эффективность (заживление до 95–98%) и низкий риск осложнений. Но пока не достаточно долгосрочных наблюдений, чтобы эти методики стали стандартной тактикой проктолога. Мы вынуждены опираться на собственный опыт и выводы небольших исследований коллег.

6. Рак

В настоящее время не установлена достоверная прямая причинно-следственная связь между АТ и её трансформацией в раковую опухоль. Однако клинический опыт и научные данные свидетельствуют о том, что при затяжном воспалении и систематическом повреждении слизистой оболочки вероятность её малигнизации (озлокачествления) существует.

Серьезной проблемой является то, что проявления рака на начальных этапах могут «маскировать» симптомы анальной трещины. Пациенты не редко самостоятельно ставят себе диагноз и ищут в интернете, как лечить анальную трещину, или наугад выбирают свечи от анальных трещин. Опасность заключается в ошибке диагноза и упущенном времени, необходимом для лечения онкологического заболевания, и, соответственно, ухудшении прогноза. В связи с этим необходимо проведение цитологического и гистологического исследования биопсийного материала при:

• любом затяжном течении АТ;
• нарушении регенерации;
• частых обострениях;
• нетипичных клинических признаках: необычном характере болевых ощущений, увеличении узлов, нарастании симптомов, изменении цвета, появлении уплотнений.

Исследование должно выполняться как до, так и после удаления поражённых участков.

При диагностике и дальнейшем лечении хронических форм АТ, необходимо учитывать возможность их злокачественной трансформации, поскольку онкология требует совершенно иных лечебных мероприятий. Только при комплексном подходе можно отличить доброкачественное воспалительное поражение от злокачественного новообразования. Проктологу необходимо проявлять бдительность и онконастороженность, а пациенту — ответственно подходить к рекомендациям врача. Это поможет не упустить время и улучшит прогноз.

Выбор лечебной тактики

В нашу проктологическую клинику в Санкт-Петербурге обращаются пациенты с АТ на различной стадии и с разным анамнезом. Выбор лечебной тактики я начинаю с тщательного анализа ситуации. Параллельно этому пациент проходит дооперационную противовоспалительную терапию, которая обеспечивает наилучший результат. На фоне подготовки проводится дообследование.

Однако иногда операция становится оптимальным решением даже без предварительной консервативной терапии, если ситуация это допускает. Но, подчеркиваю, дооперационная противовоспалительная терапия обеспечивает наилучший результат.

Комплекс дооперационной подготовки направлен на снятие отека и перифокального воспаления (вокруг раневой поверхности) до хирургического вмешательства:

• значительно меньше осложнений;
• менее выражен болевой синдром;
• быстрее происходит восстановление.

↓ ЧТО ПОВЛИЯЕТ НА ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ↓

Обзор методов лечения анальной трещины

Современная стратегия основана на стадии процесса (острая или хроническая), выраженности сфинктероспазма и сопутствующих изменениях. Ниже системно разъясню подходы и методы, которые я применяю на практике в проктологической клинике Санкт-Петербурга, с разбором хирургических методик для острого и хронического течения.

Консервативные тактики

Применяются в основном на острой стадии, а также как первая линия терапии затяжных форм. Эффективность консервативных тактик высока при остром процессе: до 70–80% случаев заживления. При хронической форме успех ожидаем только у 40–60% больных.

Немедикаментозные и медикаментозные способы:

• Диета (богатая клетчаткой, поддержание водного баланса) для смягчения кишечного содержимого и профилактики запоров.
• Местные средства: мази с нитроглицерином, блокаторами кальциевых каналов, местные анестетики. В нашей клинике мы отработали методику медикаментозного лечения, и, как правило, она дает хороший эффект.
• Сидячие ванночки и гигиенические процедуры.
• Инъекции ботулотоксина (ботокс или диспорт) — временно ослабляют сфинктер, способствуют заживлению (эффективность около 60–80%).

Хирургические способы

Хирургический подход на острой и хронической стадии различается принципиально — и по показаниям, и по объёму вмешательства, и по целям.

На острой стадии главная цель: «освежение» раны для стимуляции самостоятельной регенерации (заживления). Выбором являются минимально травматичные методики, не нарушающие строение и функцию заднего прохода.

При хроническом процессе основная задача:

• убрать рубцовые изменения (фиброз);
• устранить устойчивый сфинктероспазм, воспаление, восстановить кровоснабжение и создать условия для заживления.

По европейским стандартам, лечение анальной трещины на этой стадии предполагает рассечение сфинктера для снятия его устойчивого спазма. У меня крайне негативное отношение к сфинктеротомии, так как риски и последствия весьма выражены. Поэтому данное пособие я выполняю по очень строгим показаниям — при выраженном сфинктероспазме, который не купируется медикаментозной терапией. По моим данным, при правильном ведении в до- и послеоперационном периоде, спазм удается купировать, и он не оказывает влияние на регенерацию. У нас в клинике в Санкт-Петербурге эта схема отработана годами и доказала свою практичность и состоятельность.

Иссечение анальной трещины (фиссурэктомия)

Фиссурэктомия — это один из ключевых методов хирургического лечения хронических и осложнённых трещин заднего прохода. Её эффективность 88–95%.

Словообразование медицинского термина «фиссурэктомия» происходит от лат. fissura (фиссура — расщелина) и греческого суффикса — ektomia (эктомия), что означает «удалять», «иссекать».

Суть операции состоит в удалении поражённых и изменённых краёв фиссуры для формирования «свежей» раны. Такая манипуляция значительно повышает шанс на самозаживление дефекта. В отличие от плотных, зарубцевавшихся краёв, которые не кровоснабжаются должным образом и воспалены, ровные и «свежие» края имеют оптимальные условия для формирования новой здоровой слизистой. Таким образом, удаление изменённых участков восстанавливает физиологические, естественные ресурсы заживления.

Фиссурэктомия может выполняться при помощи:

• Скальпеля.
• Электроножа (высокочастотный электрокоагулятор, ЭХВЧ).
• Ультразвукового диссектора «Гармоник».
• Радионожа («Сургитрон»).
• Хирургического лазера.

Классическое иссечение скальпелем («открытый» способ)

Плюсы: доступность оказания срочной проктологической помощи в любой операционной, простота исполнения, возможность биопсии. Экономическая выгода, так как не задействовано дорогостоящее оборудование.

Минусы: после удаления скальпелем возникает сильная кровоточивость в зоне разреза. Крупные сосуды при этом прошиваются, иногда приходится накладывать много швов, что вызывает интенсивную боль. Это предполагает стационарное наблюдение: госпитализация необходима на 5–7 дней из-за риска кровотечения. Также высока опасность образования рубцов или стриктур (сужение за счет разрастания плотной соединительной ткани).

Эффективность 88–95%. Однако период нетрудоспособности дольше, чем при применении малоинвазивных методик: радионожа или лазера. Существует опасность осложнений и нежелательных изменений заднего прохода с формированием недержания кишечного содержимого. В современной проктологии, в условиях частных медицинских клиник, «открытый» метод применяется редко.

Применение высокочастотного электрокагулятора (ЭХВЧ, электронож)

На сегодняшний день это самый распространенный вариант, используемый при фиссурэктомии в России и за рубежом. Безусловно, ЭХВЧ аппараты отличаются: есть очень современные аппараты фирм ERBE, Valleylab, BOWA, Covidien. Есть и достойный отечественный аппарат ЭХВЧ фирмы «Эфа».

Плюсы: хороший кровоостанавливающий (гемостатический) эффект даже относительно больших сосудов. Предотвращение излишней боли и инфицирования послеоперационной раны. За счет хорошего гемостатического результата потребуется минимальное количество швов, которые являются инородным материалом и провоцируют болевые импульсы, повышая вероятность инфицирования.

Относительный минус: при неконтролируемом и интенсивном использовании ЭХВЧ может возникнуть излишняя зона ожога и некроза (отмирание клеток).

Современные модели высокочастотных электрокоагуляторов «умные», имеют автокоррекцию с учётом сопротивления биотканей, а также широкий диапазон настроек и режимов работы. Сочетание возможностей ЭХВЧ, опыта хирурга и его мастерства владения оборудованием позволяет минимизировать ожог раневой поверхности. Поэтому применение ЭХВЧ является «золотым стандартом» в проктологии.

Использование ультразвукового диссектора Harmonic (Гармоник)

Это наиболее современный способ, позволяющий проводить точные хирургические манипуляции с минимальной травматичностью. В основе принципа работы Гармоник лежит ультразвуковая высокочастотная кавитация. Ультразвуковые волны вызывают микровибрации в тканевых структурах, создавая микроскопические пузырьки газа, схлопывающиеся с образованием кинетической энергии. Эта энергия разрушает мягкие ткани, позволяя аккуратно рассекать (диссекция) их, одновременно коагулируя (прижигая) мелкие сосуды и останавливая кровотечение.

Диссектор Harmonic выбирают при осложненных формах фиссуры, при сочетании с тяжёлыми формами геморроя или крупными фиброзными полипами.

Плюсы в отличие от электроножа: повреждающее действие на порядок меньше, нет термического ожога, гемостатический (кровоостанавливающий) эффект существенно выше. Если сравнивать результаты после объемного оперативного вмешательства с помощью ЭХВЧ и Harmonic, то при последнем практически нет необходимости накладывать швы, поэтому болезненность незначительная и ранка заживает быстро. Срок полного заживления сокращен в три раза.

Минусы: ограничением в применении является высокая цена на операцию с применением диссектора Гармоник, даже по меркам платной проктологии. Стоимость обусловлена дороговизной самого диссектора и эксплуатацией его расходных материалов (насадки, преобразователь), которые имеют ограниченный ресурс.

В нашей проктологической клинике мы используем диссектор Harmonic с 2022 года. Это образцовый вариант выбора при непростых диагнозах, когда требуется объёмное вмешательство (при осложненных АТ в сочетании с тяжёлой формой геморроя или крупными фиброзными полипами). С учетом внушительного операционного объема результаты впечатляют: минимальный болевой синдром по шкале ВАШ — от 2 баллов (лёгкая) до 4 (умеренная, непостоянная). Для такой масштабной операции можно сказать, что боли нет. Период заживления в среднем 3–4 недели. При аналогичном объеме вмешательства с применением других методов полное заживление может занимать до трёх месяцев.

Радиоволновая хирургия (радионож, аппарат «Сургитрон»)

Радионож (радиоволновой скальпель) работает за счёт высокочастотных электромагнитных волн 3,8–4 МГц, исключая механический контакт с раневой поверхностью. Радиоволны нагревают ткани в зоне воздействия, вызывая их постепенное разрушение (удаление). Объём термического повреждения вокруг реза умеренный: 1–2 мм. Одновременно с резанием происходит коагуляция, которая образует тонкую пленку на поверхности раны. Это минимизирует кровотечение и инфицирование, поверхность остаётся сухой, чистой, а края дефекта — ровные.

Если говорить о «Сургитроне», то он может применяться при небольших, неосложненных фиссурах. Режущий эффект у него хороший, но функция остановки и контроля кровотечения существенно уступает ЭХВЧ и ультразвуковому диссектору. Поэтому он применяется при маленьких АТ без отягощения геморроем запущенной степени.

Преимущества: точный разрез, малая травматичность, не повреждаются сфинктерные мышечные волокна, соответственно, исключено развитие инконтиненции. Так как «Сургитроном» оперируют только маленькие и неосложненные фиссуры ануса, то на послеоперационном этапе дискомфорт не выражен, а кровотечение отсутствует. Возможен забор качественной биопсии, так как не происходит испарения клеток, как при лазерном излучении.

Недостатки: применим только для небольших и неосложнённых форм фиссур. Требует специализированного аппарата и опытного врача (оба условия существуют не во всех медицинских клиниках Санкт-Петербурга). Стоимость фиссурэктомии радионожом выше, чем классическим скальпелем.

Эффективность до 85–95%. Операция проводится амбулаторно, без госпитализации. Возвращение к привычной жизнедеятельности стоит ожидать через 2–3 дня, полное восстановление занимает от полумесяца до месяца. Риск рецидива и инконтиненции (недержания) минимален.

По данным мировых исследований и отзывов, сроки реабилитации и болевой синдром при радиоволновом способе, имеют чуть лучшие показатели по сравнению с лазером. Однако у радиоволнового скальпеля шанс рубцевания немного выше, чем при лазерной фиссурэктомии.

Фиссурэктомия лазером

Для удаления используется сфокусированный пучок световой энергии высокой мощности (длина волны 980–1470 нм). Лазерное излучение нагревает воду в клетках, вызывая выпаривание жидкости и разрушение ткани. При должном опыте хирурга и благодаря настройкам современного лазерного оборудования, мощность и глубина проникновения луча хорошо контролируются. Это позволяет удалять поражённые участки слоями толщиной в микрометры. Иссечение анальных трещин лазером вызывает минимальный ожог соседних структур. Кроме того, лазерная энергия обладает бактерицидным действием (уничтожает бактерии), снижая риск послеоперационной инфекции. Высокоэффективная коагуляция (запаивание сосудов) при использовании «светового скальпеля» исключает кровотечение. Края раневой поверхности после применения лазера линейные, ровные, чистые и бескровные, благодаря чему рана затягивается быстро, без рубцов и шрамов.

Достоинства: незначительный болевой синдром, который при необходимости легко купируется обезболивающими в таблетках в первые сутки. Короткий период восстановления без осложнений. Косметический эффект несколько лучше, чем при радиоволновой хирургии.

Фиссурэктомию лазером мы часто комбинируем с лазерной вапоризацией геморроидальных узлов (LHP). Данная комбинированная методика применяется при сочетании АТ с выраженными проявлениями геморроидальной болезни. Подобный подход существенно уменьшает интраоперационную (во время вмешательства) травму и послеоперационный болевой синдром.

Недостатки: используется только при небольших АТ и незначительном рубцовом процессе. Не предоставляет возможности биопсии в момент манипуляции, так как клетки выпариваются. Высокая стоимость (цена манипуляции лазером выше, чем радионожом). Не в каждой клинике Санкт-Петербурга есть необходимое дорогостоящее оборудование и проктолог с должной квалификацией.

Эффективность амбулаторной операции с применением лазера достигает 95–98%. Возвращение к привычной жизнедеятельности стоит ожидать через 1–2 дня, полное восстановление занимает 1–3 недели. Очень низкий риск рецидива и осложнений, в том числе недержания.

По статистике, после лазерной фиссурэктомии, полное выздоровление при остром процессе наступает в 95%, а при хроническом — 75% случаев. Степень послеоперационной боли и процент осложнений существенно ниже по сравнению с традиционным и радиоволновым способами.

Боковая подкожная сфинктеротомия (БПС)

Частичное рассечение внутреннего сфинктера направлено на устранение его спазма — центрального звена хронизации заболевания. Термин «подкожная» означает, что рассечение выполняется из межсфинктерного пространства, с доступом через кожу вокруг ануса или через межсфинктерную борозду. Слизистая и внешний сфинктер не затрагиваются. Это органосохраняющая операция, при которой сфинктерные волокна травмируются минимально.

Рассечение мышцы снимает её патологическое сокращение, и заднепроходный канал расширяется, в результате:

• устраняется боль: это облегчает психоэмоциональное состояние человека, постепенно нормализует работу нервной системы и уровень гормона стресса;
• восстанавливается циркуляция крови в зоне дефекта: активизируются естественные процессы регенерации слизистой;
• прекращается сопротивление к прохождению кала, что защищает от повторных разрывов, акт дефекации приходит в норму.

В медицинской литературе и профессиональных сообществах, форумах, встречаются следующие синонимы данной лечебной техники:

• латеральная подкожная сфинктеротомия (ЛПС)
• частичная сфинктеротомия подкожной части внутреннего сфинктера
• латеральная внутренняя сфинктеротомия (англоязычный термин: Lateral Internal Sphincterotomy — LIS).

Преимущества: быстрое улучшение — болевые ощущения и спазм уменьшаются уже в первые дни после процедуры, которая проходит амбулаторно. Органосохраняющая техника, без значительного повреждения анатомии. Длительность реабилитации менее месяца.

Возможные недостатки: частота послеоперационной инконтиненции 3,4–4,5%. Но, как правило, это лёгкая степень недержания, которая уменьшается со временем или при правильной реабилитации. Редко, но встречается парадоксальный сфинктероспазм, когда болезненность усиливается после вмешательства.

БПС разрывает порочный круг «сфинктероспазм → ишемия → дефект не заживает → болит → усиливается сфинктерное напряжение и сокращение». Это обусловливает быструю регенерацию и возобновление нормального акта дефекации.

Случай из практики

Целью примеров из своей практики является информировать и мотивировать людей обращаться за помощью к колопроктологу при первых жалобах. Поучительных и показательных случаев много, и все они красноречиво показывают, как пациенты своим бездействием или ошибочными решениями планомерно идут к очень сложной операции. При этом можно даже не говорить о качестве жизни, о тех физических и моральных страданиях, которые они испытывают. Об отсутствии полноценной трудоспособности на протяжении всего периода заболевания, которое даже может привести к инвалидности. В то время как своевременное обращение к проктологу позволило бы в большинстве случаев купировать обострение медикаментозно, избежав серьезного и дорогостоящего лечения.

Женщина 62 лет, обратилась в клинику с жалобами на мучительную болезненность и дискомфорт при дефекации и ректальное кровотечение (из ануса).

Анамнез заболевания более 10 лет, к врачу не обращалась, пробовала вылечить анальную трещину в домашних условиях самостоятельно, так как имеет отношение к медицине и считала, что этого достаточно. Как итог: состояние на фоне терапии не улучшалось, а за последние годы симптомы усилились и стали постоянными. Из сопутствующих патологий: ожирение, сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь 2 ст.

Полноценный осмотр проктолога на первичном приеме провести не удалось не только из-за резкой болезненности, но и из-за выраженного сужения ануса, при котором аноректальное введение невозможно (субкомпенсированная рубцовая стриктура около 1,0 см). Визуально: хронические АТ с рубцовыми изменениями по передней и задней 1/4 окружности.

Принято решение о плановой операции с предварительной подготовкой по нашей схеме и параллельно обследование. Назначена противовоспалительная терапия, нифедипиновая мазь в комплексе с другими препаратами. Решили, что так как диагноз до конца не ясен (глубина дефекта, обширность рубцового поражения, форма и степень геморроя), а также для исключения онкологии, интраоперационно (во время операции) сделать пациентке колоноскопию. По итогам диагностики онкология исключена, но выявлено рубцовое поражение на всю глубину канала практически по всей окружности, при этом глубокие фиссуры с фиброзными полипами около 1,5–2 см, а также сопутствующий внутренний геморрой.

Решение по дальнейшей тактике: выполнить фиссурэктомию с удалением полипов и рубцовых изменений. Учитывая местное воспаление и повышенную кровоточивость, использовали ультразвуковой диссектор Гармоник. Как писал выше, диссектор создает гораздо меньше повреждений, а в данном случае это было важно в связи с масштабом патологических изменений и вовлечением сфинктера в рубцово-воспалительный процесс. Учитывая обширный раневой дефект, выполнена последующая проктопластика с низведением нормальной слизистой канала для замещения дефекта.

Период после вмешательства протекал достаточно гладко — в первые двое суток болевой синдром на уровне 5–6 по ВАШ, хорошо купировался приемом пероральных обезболивающих по нашей схеме. Через месяц раны хорошо гранулировали (зарастали естественным образом), но сохранялся дискомфорт при дефекации. Спазма сфинктера не было, но тем не менее пациентка продолжала использовать нифедипиновую мазь. Контроль проводился каждый месяц. Через три месяца практически полностью восстановилась слизистая заднего прохода без его сужения, поэтому удалось провести полноценный осмотр проктолога с аноскопией безболезненно (при диаметре аноскопа до 2,5 см). При контрольном осмотре через 6 месяцев слизистая полностью восстановилась, структуры эластичные, клинически пациентку ничего не беспокоит.

Своевременная консультация проктолога в большинстве случае позволит избавиться от заболевания при помощи лекарственных препаратов, не прибегая к серьезной и дорогостоящей операции.