Лечение свища прямой кишки

Первостепенным желанием у пациента, который обращается к нам в клинику, является устранение источника боли, дискомфорта от регулярного подтекания жидкости и гноя, запаха и раздражения кожи вокруг ануса. Но немаловажным, даже ведущим требованием для страдающих от заболевания является сохранение функции держания кишечного содержимого и ликвидация гнойно-воспалительного процесса. Те пациенты, которые болеют годами и неоднократно и безуспешно лечились, ждут продолжительной ремиссии или окончательного выздоровления.

Какие цели должен поставить перед собой оперирующий проктолог, чтобы помочь пациенту?

• Во-первых, ликвидировать источник инфекции.
• Во-вторых, выбрать способ устранения свища с низким риском рецидива.
• В-третьих, максимально сохранить функционирование анального сфинктера и анатомию прямой кишки.

Минимизировать повреждение сфинктера и прямой кишки — это значит предотвратить у пациента развитие послеоперационных проблем с контролем над дефекацией. Это связано с тем, что запирательный аппарат прямой кишки играет ключевую роль в функции держания содержимого кишечника и в акте дефекации. Повреждение значительной части мышц приводит к анальной инконтиненции: недержание газов, жидких и твердых фракций кала.

В нашей клинике есть все необходимое для хирургического лечения любых видов свищей. Мы имеем опыт выполнения всех видов операций: фистулэктомия, фистулотомия, лазерное лечение (FiLaC), методика лигирования (LIFT) и проктопластика. В период с 2021 по 2024 гг. в клинике получили лечение 304 пациента с диагнозом «параректальный свищ». Из них рецидив случился лишь у одного прооперированного.

Виды свищей заднего прохода

Определение вида свища, их количества, «маршрута» канала, наличие гнойных затёков имеет практическое значение для выбора врачебной тактики. Объём вовлечения мышц сфинктеров в патологический процесс определяет прогноз развития анальной инконтиненции в будущем — функции держания кала и газов.

Необходимость хирургической помощи при парапроктите

Консервативные методы не состоятельны при остром (абсцессе) и хроническом (свище прямой кишки) парапроктите. Хирургическое лечение — это единственный способ вылечить патологию вне зависимости от стадии. Медикаментозная поддержка лишь сопутствует оперативным тактикам.

Зачем вскрывать абсцесс?

Хирургическое вскрытие абсцесса (острого парапроктита) является профилактикой перехода острого парапроктита в хронический. Потому что производится контролируемое вскрытие и санация гнойного очага. Это предотвращает распространение инфекции и неконтролируемое расплавление тканей с образованием «тоннелей». Если не лечить парапроктит, то гнойник вскроется самопроизвольно с непредсказуемым исходом. Разрушение тканей с образованием свищевого канала и излитие гноя может произойти во всех направлениях (наружу или в соседние органы).

Больным с острым парапроктитом необходимо срочно обращаться в стационар проктологического профиля. Сроки ликвидации гнойно-воспалительного процесса влияют на прогноз: сложность и стоимость завершающего лечения, наличие инвалидизации в будущем.

Зачем делать операцию, если нет обострения?

Вторым этапом после устранения острого воспаления должно быть удаление образовавшейся фистулы, сфинктерная реконструкция (при необходимости) и восстановление естественной анатомии дистального отдела кишечника. Лечить свищ прямой кишки требуется хирургически по следующим причинам:

1. Медикаментозная терапия является симптоматической. Терапевтические методы только временно облегчают симптомы. Они не устраняют свищевой канал, который образовался в результате вскрывшегося абсцесса. В таком случае, рецидивы неизбежны. Это приведёт к образованию сложных гнойных фистул и хронизации процесса.
2. Сложность заживления. Параректальные свищи часто являются хроническими, то есть не способны самостоятельно очиститься и закрыться. Выстилка свищевого хода разрушается и меняется на соединительную ткань (рубец), которая самостоятельно не срастётся. Для восстановления нормальной анатомии и избавления от источника инфекции требуется иссечение фистулы с её закрытием.
3. Риск осложнений. Несоответствующая диагнозу медицинская помощь приведет к ухудшению состояния и рецидивам. А именно: распространению инфекции, образованию новых извилистых и высоких фистул с гнойными «карманами». Как исход — это объёмное гнойное поражение тканей (флегмона) с тяжёлой общеорганной реакцией вплоть до сепсиса.

Хроническое течение приводит к росту соединительной ткани — плотным, непластичным рубцам. В таком случае изменяется структура органа, специфические ткани не могут полноценно выполнять функцию. Деформированная прямая кишка и мышцы сфинктера являются причиной нарушения функции удерживания кишечного содержимого и полноценной дефекации. Затяжное течение более 5 лет имеет риск озлокачествления.

Хирургическое лечение параректального свища предотвращает формирование сложных извилистых свищевых трактов с гнойными «карманами». Грамотное и своевременное оказание медицинской помощи значительно повышает шансы предотвратить инвалидизацию человека, сохранить его качество жизни, психическую и социальную стабильность.

Варианты хирургического лечения парапроктита

1. Операция Габриэля (иссечение свища прямой кишки, фистулэктомия).
2. Рассечение свищевого хода (фистулотомия).
3. Лазерное закрытие свища (FiLaC).
4. Лигирование (перевязка) свищевого хода (LIFT).
5. Дренирующая лигатура Сетон (Seton).
6. Проктопластика — пластика перемещаемым лоскутом.
7. Использование биоматериалов.

Нередко для полного выздоровления требуется несколько этапов операций или комбинирование методик. Единый стандарт врачебной помощи при хроническом парапроктите не утверждён ни в России, ни за рубежом. Планирование лечебной тактики, качество вмешательства и результат зависят от клинического опыта колопроктолога, владения методиками и оснащения медицинской клиники.

Мы имеем опыт выполнения всех видов перечисленных методик, в том числе их комбинирования при необходимости. По статистике, в нашей клинике прошли лечение 304 пациента в период с 2021 по 2024 гг. Анализ пролонгированных результатов операций при параректальном свище у этих больных свидетельствует лишь об одном случае рецидива.

Операция Габриэля

Операцией Габриэля называется хирургическое лечение парапроктита путем иссечения свища, или «фистулэктомии» (от лат. fistula — «трубка» и греч. эктоми́я — «вырезание»).

Задача манипуляции — это тотальное удаление свища в комплексе с рубцами, входным и выходным отверстиями, ответвлениями основного тракта, «карманами». При этом сфинктер будет затронут до 20‒30 % его объема, что не должно вызвать осложнения в виде анального недержания. Разрез после иссечения не превышает 25 % окружности заднего прохода. Такая площадь раневой поверхности заживает в течение 1‒3 месяцев самостоятельно, швы на рану не накладываются. На протяжении этого времени потребуются самостоятельные перевязки и полноценная гигиена в домашних условиях.

Преимущества операции Габриэля при парапроктите:

• Тотальное удаление свища обеспечивает низкий процент рецидива (5‒10 %). Это фундаментальный способ излечения при низких свищах.
• Выполняется амбулаторно, без госпитализации.

Недостатки фистулэктомии:

• Заживление раны сроком до 3 месяцев.
• Необходимость соблюдения гигиены: после каждой дефекации — гигиенический душ, запрет на использование туалетной бумаги, наложение повязок. Соблюдение диеты для стабилизации стула.
• Болезненность при дефекации в первые дни, в дальнейшем возможен дискомфорт при посещении туалета до полного заживления раны.
• Угроза ухудшения функции держания до 30 %. В сложных случаях может быть поврежден значимый объем сфинктера, из-за чего развивается анальное недержание.

В защиту фистулэктомии могу сказать, что наиболее часто это происходит при небольшом опыте оперирования у хирурга-проктолога, врачебной ошибке или при недостаточной диагностике. Для больных с низкими свищами — это фундаментальный способ излечения с высоким процентом успешности — 90‒95 %.

Фистулэктомия позволяет полностью удалить свищ прямой кишки, закрыть дефект ее стенки, тем самым снижая вероятность рецидива до 5‒10 %. Однако иссечение свища применяется для неосложненных форм, при его низком положении и вовлечении до 30 % сфинктерных мышц. При пересечении функционально значимого объема мышечных волокон, риск нарушения функции держания резко возрастает.

Рассечение свищевого хода (фистулотомия)

Словообразование медицинской манипуляции фистулотомии происходит от лат. fistula — «трубка» и греч. «томи́я» (τομή) — «рассечение, вскрытие просвета». В данном случае свищевой ход не иссекается, а рассекается вдоль всего канала до просвета прямой кишки.

Фистулотомия — это радикальный метод с излечением в 90‒95 % случаев у больных с низколежащими свищами, которые не задевают (или минимально затрагивают) мышечные волокна анального сфинктера.

В ходе операции из вскрытой фистулы удаляются гнойные массы и омертвевшие (некротические) остатки. Очищенная рана не зашивается, а оставляется открытой для самостоятельного заживления под контролем врача.

Преимущества фистулотомии:

• Простота выполнения;
• Меньшая травматичность по сравнению с более сложными операциями;
• Возможность проведения под местной анестезией.

Слабые стороны:

• Риск нарушения функции сфинктера разной степени (до 30 %);
• Длительное заживление раны (от 1‒3 мес);
• Необходимость ухода за раной на протяжении всего периода заживления в домашних условиях (гигиена, повязки);
• Соблюдение строгой диеты для облегчения опорожнения кишечника (предотвращение запоров и формирование мягкого стула);
• Рецидивы, если не были устранены причины.

Несмотря на то, что фистулотомия является относительно простой техникой, риск нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки существует. Это происходит при ошибках в исполнении манипуляции, например, при низкой компетенции врача или его малом опыте оперирования. Или при неполноценной предварительной диагностике, когда в ходе рассечения обнаруживаются непредвиденные затеки, ответвления.

Фистулотомия — это один из ключевых способов лечения хронического парапроктита, в особенности, когда вовлечена незначительная доля сфинктера. При низком положении фистулы и отсутствии осложнений эффективность этого метода достигает 90‒95 %.

Лазерное закрытие свища (FiLAC)

FiLAC (Fistula Laser Closure) переводится как «лазерное закрытие фистулы». Это отражает суть методики: под воздействием лазера происходит деструкция внутренней выстилки свищевого хода, что приводит к его облитерации (склеиванию) и закрытию. Это сфинктеросохраняющий метод с эффективностью 75 %.

Во время манипуляции световод с источником диодного лазерного излучения вводится в свищевой канал до внутреннего отверстия, которое открывается в просвет прямой кишки. Последовательно продвигаясь наружу, под воздействием луча лазера, разрушается выстилка фистулы на всем её протяжении.

Преимущества FiLAC:

• Позволяет избежать обширных хирургических вмешательств: процедура проводится без разрезов.
• Лазер воздействует точно, не повреждая окружающие здоровые структуры: глубина проникновения излучения составляет 2‒3 мм, таким образом мышечные волокна сфинктера не затрагиваются.
• Не развивается послеоперационное осложнение — недержание кала и газов, так как нет повреждения (или оно минимально) мышц сфинктера.
• Низкий риск кровотечения, нагноения раны, благодаря использованию лазера.

В связи с этим период восстановления короче, чем при применении традиционных методов лечения парапроктита. Процедура выполняется амбулаторно, без госпитализации.

Недостатки FiLAC:

• Не подходит для всех типов свищей. Эффективен при прямых, коротких ходах, без гнойных затеков, когда ход легко доступен для обработки.
• Для снижения риска рецидива (36 %), FiLAC комбинируют с последующим иссечением отверстия фистулы на внутренней кишечной стенке и устранением дефекта слизистой перемещаемым лоскутом. Тогда происходит полное закрытие патологического канала. При рецидивирующем течении повторная процедура FiLAC повышает эффективность с 64 % до 88 %.
• Высокая стоимость операции и предложение услуги в ограниченном количестве медицинских клиник Санкт-Петербурга. Это обусловлено применением специализированного лазерного оборудования и, самое главное, необходимостью специальной подготовки хирурга.

Деструкция параректального свища с его закрытием (FiLAC) является вариантом выбора при неосложненных формах транссфинктерных, интрасфинктерных и простых экстрасфинктерных фистул. Уникальность техники в том, что вмешательство происходит без разреза и не повреждает сфинктер (или повреждение незначительное, которое не повлияет на его функцию).

Перевязка свищевого хода (LIFT)

Техника LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract) означает лигирование, то есть перевязку фистулы в промежутке между внутренним и наружным сфинктерами. Лигирование проводится в двух точках: в непосредственной близости к внутреннему отверстию, с одной стороны, и дистальнее, с другой. В итоге фистула изолируется от анального канала, что прекращает распространение прямокишечной инфекции. Затем она пересекается между лигатурами, иссекается, а её наружная часть либо вычищается, либо иссекается с наружным отверстием. Доступ осуществляется через пространство между внутренним и наружным анальными сфинктерами. Таким образом, риск повреждения сфинктера минимален, то есть вероятность развития недержания кала после LIFT ничтожна.

Плюсы техники LIFT:

• Воздействует на причину поддержания хронической инфекции ликвидирует распространение инфекции за счет разрыва связи с полостью кишки.
• Вероятность развития анального недержания низкая, так как сфинктерный аппарат не повреждается.
• Малотравматичная манипуляция по сравнению с классическим иссечением (фистулэктомией).
• Бюджетнее, чем FiLAC, так как не требует использования лазерного оборудования и дорогостоящих расходных материалов.

В связи с вышесказанным, пациенты после LIFT испытывают меньше боли и восстанавливаются быстрее, чем после фистулэктомии. Процедура выполняется амбулаторно, без госпитализации — операция «одного дня». Рецидивы возникают значительно реже, однако в практике встречаются пациенты с рецидивирующим парапроктитом после межсфинктерного лигирования. По некоторым данным, процент возобновления симптомов парапроктита — 30 %.

Минусы LIFT:

• При высоких и множественных свищах, которые находятся в сложных анатомических областях, техника невыполнима.
• Итоговый успех зависит от опыта хирурга проктолога. Не все медицинские учреждения Санкт-Петербурга имеют в штате колопроктолога необходимой квалификации.

Операция LIFT является сфинктеросохраняющим вмешательством и рекомендуется для пациентов c транссфинктерными и интрасфинктерными свищами. Частота успешного закрытия фистулы достигает 90%. В сложных случаях техника LIFT менее эффективна — 60 %.

Проктопластика — пластика перемещаемым лоскутом

При высоко расположенных свищах их иссечение потенциально опасно развитием анальной инконтиненции в связи с повреждением большого объема сфинктерных мышц. В таких случаях вариантом выбора является методика закрытия внутреннего свищевого отверстия лоскутом из собственных тканей.

Целью проктопластики является:

• Глухое закрытие свищевого отверстия на прямокишечной стенке. Таким образом, прекращается постоянный транзит инфекции из кишки, а значит, источник воспаления прекратит существование.
• Реконструкция дефекта, оставшегося после жизнедеятельности свища или после фистулэктомии. Перемещаемые слои тканей аналогичны утраченным, тем самым восстанавливается не только строение зоны, но и ее функция. Таким образом, проводится реконструкция анального сфинктера.

Существует несколько модификаций проктопластики. Различия заключаются в составе самого лоскута и векторе его перемещения. По составу различают участок только из слизисто-подслизистого слоя прямой кишки, слизисто-мышечный лоскут (такой же, но с частью мышц кишечной стенки) и лоскут из всех вышеперечисленных слоев. Отдельно выделяют кожно-анальный тип «заплатки» из слизистой анального канала, кожи и мышечных волокон внутреннего сфинктера. Вектор перемещения лоскута может быть сверху вниз — это лоскуты, состоящие из слоев стенки прямой кишки, и снизу вверх — так перемещают кожно-анальный участок.

Достоинства: ­­

• Перемещаемый «живой» (за счет действующего кровоснабжения) лоскут влияет на регенерацию тканей: заживление проходит быстрее.
• Низкий процент нарушения анального функционирования (7–13 %).

Слабые стороны:

• Заметное снижение симптомов недержания наблюдается через несколько месяцев, так как сфинктерная недостаточность восстанавливается долго.
• Рецидивирование заболевания у 20 % пациентов.

Пластика перемещаемым лоскутом используется как самостоятельный способ лечения при высоких свищах, когда другие методики несут высокую степень опасности развития недержания. Также проктопластика может дополнять фистулэктомию, замещая образовавшийся дефект на кишечной стенке. Проктопластика используется для коррекции недержания за счет восстановления (замещения) дефекта анального жома идентичными структурами.

Дренирующая лигатура Seton

Сетон представляет собой медицинское приспособление в виде нити, трубочки или ленты, которая вводится насквозь через наружное и выводится через внутреннее отверстие фистулы. Оба конца лигатуры выводят наружу у заднего прохода и соединяют. Таким образом образуется замкнутое кольцо, которое, в зависимости от лечебной задачи, затягивают или оставляют без натяжения.

Основная задача Seton — это дренирование. При остром парапроктите он помогает оттоку гнойного содержимого, что препятствует закрытию полости и повторному образованию абсцесса. Дренаж свищевого тракта и «карманов» при хроническом парапроктите препятствует распространению инфекции и повторному образованию абсцесса. Очищенные структуры быстрее заживают (регенерируют). Дренирующая лигатура Seton после операции не позволяет ране нагнаиваться и слипаться по краям, тем самым она быстрее заживает.

Вторая возможность лигатурного метода — это опущение высоких свищей к подслизистому слою. Чем фистула ниже, тем больше лечебных вариантов возможно применить, снизив риск повреждения запирательного аппарата и развития недержания. Лигатура Сетон стимулирует образование более прямого свищевого хода, который постепенно «созревает» вокруг нее. Менее извилистый канал легче поддается последующему закрытию.

Преимущества дренирующей лигатуры:

• Минимально инвазивный способ по сравнению с полноценной хирургией.
• Вариант выбора для сложных свищей, не поддающихся ликвидации другими способами.
• Возможность регулировки лигатуры в зависимости от заживления, что позволяет индивидуализировать подход.

Seton является подготовительной мерой перед более сложным вмешательством. Лигатуру оставляют от нескольких недель до месяцев. По показаниям она может быть установлена на годы или даже на всю жизнь).

Недостатки метода дренирующей лигатуры:

• Длительность: от недель до месяцев, иногда лет, — это требует терпения пациента.
• Необходимость в периодических осмотрах проктолога и замене Сетона.
• Строгий уход на протяжении всего периода ношения лигатуры, для предотвращения инфекций.
• Не эстетичность и психологический дискомфорт из-за видимых швов и присутствия инородного тела в интимной зоне.

Установка дренирующей лигатуры является подготовительным этапом для радикального сфинктеросохраняющего вмешательства при остром парапроктите. При высоких свищах, потенциально опасных для развития недержания кала, Seton позволяет трансформировать их в низкие. После чего возможно применить разнообразные техники оперирования изначально высоких, сложных случаев, избежав нарушения функции держания кишечного содержимого. При хроническом парапроктите лигатурный метод снижает необходимость в госпитализации.

Использование биоматериалов

Идея использования биоматериалов, которые помогают колопроктологам, разработка и внедрение их в практику начались в середине XX века. Тогда активно изучалась возможность использования природных и синтетических материалов для заживления ран и восстановления тканей. В настоящее время вариантов биоматериалов большое количество, и все они различаются по механизму лечебного эффекта и методике их использования.

Клеи и адгезивы

Предназначены для склеивания стенок свищевого хода между собой, после введения материала в его просвет.

• Фибриновый клей — это смесь тромбинового компонента и фибриногена, которые при смешивании образуют плотную массу, напоминающую тромб. Эффективность 70–80 %.
• Цианоакрилатный клей при контакте с влагой (кровью или тканевой жидкостью) формирует твердый полимер. Результативен в 68–72 %.

Заполняющие материалы

Используются для заполнения полости, стимулируют регенерацию тканей и защищают от инфекций.

• Коллагеновые пломбы (губки) изготавливаются из природного белка коллагена. Он стимулирует образование собственного коллагена и формирование рубца. Постепенно сама пломба растворяется, оставляя на своем месте новую соединительную ткань. В 60–70 % случаев отмечен положительный результат.
• Гидрогели — это полимерные структуры, способные поглощать большое количество воды, набухать и заполнять пространство принимая его форму. Гидрогели являются носителями для лекарственных средств и обеспечивают медленное высвобождение лекарства непосредственно в очаг поражения.
• Пломбировочный материал на основе гиалуроновой кислоты, которая обладает высокой гидрофильностью (способностью удерживать воду), стимулирует синтез собственного коллагена. Результат достигается в 85—90 %.

Биологические материалы могут использоваться достаточно эффективно, но методика пока не получила широкого применения. Учитывая стоимость материала, итоговая цена лечения свища прямой кишки может быть высокой.

Рецидив

Основные причины рецидивов могут быть связаны как с техническими трудностями во время операции, так и с индивидуальными особенностями пациента:

• Неполное удаление фистулы.
• Сохранение первичного очага инфекции, когда воспаление околопрямокишечной клетчатки полностью не устранено.
• Ошибка врачебной тактики или неучтенные индивидуальные особенности заболевания.
• Послеоперационные осложнения: инфекции, кровотечения, стриктуры (сужения) анального канала также могут способствовать рецидиву.
• Сопутствующая патология, которая является фоном для регулярного обострения. Например, тяжелое течение болезни Крона или других воспалительных заболеваний кишечника, сахарный диабет.

Мой опыт

Мы проанализировали результаты операций при параректальных свищах, выполненных в нашей клинике. За период с 2021 по 2024 гг. было проведено 304 хирургических вмешательства. Из них с низкими транссфинктерными было 102 случая, ⁠с высокими транссфинктерными — 164, ⁠экстрасфинктерными – 38 человек.

Для сравнения приводим обобщенные показатели из специализированных врачебных источников:

• Процент возобновления заболевания, в зависимости от вида свища: при подкожно-подслизистых 0–10 %, при средних 5–15 %, при сложных — у 10–30 % людей.
• Наиболее частые последствия у прооперированных: легкая форма инконтиненции формируется у 5–15 %, тяжелая — у 1–5 %. Нагноение и абсцессы возникают в 3–10 %. Медленное заживление ран у 5–20 %. Сужение анального канала в 1–5 %.

Итак, результаты лечения наших пациентов (304 человека за период с 2021–2024 гг.) оптимистичны и указывают на верно выбранный вектор медицинской помощи и компетентность специалистов.

Низкую частоту рецидивов при лечении хронического парапроктита можно объяснить несколькими факторами: тщательное предоперационное обследование, индивидуальный выбор методики, комбинирование разных методов, послеоперационное ведение до полного выздоровления. А также профилактика рецидива — устранение причин, вызвавших заболевание.

Пациентам с хроническим парапроктитом на любой стадии рекомендую как можно быстрее определиться с выбором хирурга-колопроктолога для проведения завершающей операции. Принимая во внимание сложность в излечении от патологии, обусловленную анатомической зоной, трудность в доскональной диагностике и отсутствие единого протокола помощи, следует обращаться к высокопрофессиональным хирургам с практикой лечения хронического парапроктита различной сложности.