Лечение запущенных и осложненных форм геморроя. Геморроидэктомия с использованием ультразвукового диссектора.

  Несмотря на проводимую информационную компанию, значительная часть пациентов обращаются к специалисту часто с осложненными и запущенными стадиями геморроя и часто в сочетании с другими заболеваниями — хронической анальной трещиной, параректальным свищем, полипами прямой кишки, ректальными кровотечениями, выпадением слизистой прямой кишки и др. проблемами. Лечение запущенных форм геморроя до настоящего времени представляет большую проблему. Классическая операция геморроидэктомия по Миллигану — Моргану является “золотым” стандартом в лечении геморроя 3 — 4 стадии, комбинированных форм геморроя. Но, классическая операция, относительно травматична, и несмотря на современное оборудование требует госпитализации до 5 -7 дней, может быть достаточно выраженный болевой синдром, при этом достаточно высокая частота осложнений и длительный восстановительный период иногда более 1 — 1,5 месяцев. Но, к сожалению, эта операция является единственным радикальным методом лечения геморроя запущенных форм. В связи с этим, возникает вопрос о внедрении новых минимально инвазивных технология для оптимизации методики операции.
Начиная с 2022 года в нашей клинике активно используется ультразвуковой диссектор для радикальной геморроидэктомии. Нами выполнено 255 операций. Нами была отработана методика предоперационной подготовки, техника  операции и послеоперационного ведения.

Немного хотелось бы остановить на самой технологии и принципа работы диссектора.

Преимущества ультразвукового аппарата «HARMONIC» для щадящей хирургии
Как это работает?

  В основе принципа работы аппарата лежит ультразвук, который создает сверхскоростное механическое колебание титанового наконечника с частотой который вибрирует с огромной скоростью (55 500 раз в секунду). За счет этой ультразвуковой вибрации он одновременно:

1. Разрезает ткани.
2. «Запаивает» (коагулирует) сосуды, предотвращая кровотечение.
3. Аккуратно разделяет ткани, не повреждая соседние.

Раньше хирургу приходилось использовать несколько инструментов по очереди или переключать режимы работы электрокоагулятора, а теперь всё происходит за один раз.

В чём главные плюсы для пациента?

1. Меньше повреждений и боли после операции.
Инструмент почти не нагревается (всего до 80°C, в то время как электрокоагуляция — это сильный нагрев). Это значит, что окружающие здоровые ткани не обжигаются. В результате после операции будет меньше отек и болезненных ощущений, а заживление пойдет быстрее. Площадь опосредованного повреждения тканей не превышает 1,5 мм. Для сравнения: электрокоагуляция приводит к термической деструкции тканей площадью более 1см с образованием струпа.

2. Надежная остановка кровотечения.

«Гармоник» эффективно «запаивает» сосуды во время разреза. Это делает операцию практически бескровной и очень надежно останавливает кровотечение, в том числе из достаточно крупных сосудов. Это напрямую влияет на безопасность во время операции. И этом случае, швы практически не накладываются и это в том числе уменьшает послеоперационный болевой синдром.

3. Снижение риска инфекции после операции.
После разреза на поверхности раны образуется тонкая защитная пленка. Она естественным образом закрывает рану от попадания бактерий, что значительно снижает риск воспаления и других осложнений после операции. Это закрывает рану от инфекции и является профилактикой воспалительных процессов и их последствий (свищи, парапроктиты). Асептические линейные разрезы, которые надежно коагулированы, не требуют наложения швов.

4. Более быстрое и комфортное восстановление.

Так как разрезы получаются очень аккуратными и хорошо «запаянными», не требуют наложения швов. А меньшая травматичность тканей в целом означает, что восстановительный период проходит значительно легче и быстрее.

Таким образом при применении ультразвукого диссектора достигается:

· Безопасность: точная работа, минимум рисков.
· Комфорт: меньше боли и отека после операции.
· Надежность: эффективная остановка кровотечения.
· Заживление: снижен риск инфекций и осложнений.

  Использование аппарата «HARMONIC» — это один из современных стандартов качественной и малоинвазивной хирургии, который помогает добиться лучших результатов оперативного лечения.
Более 3 лет мы используем ультразвуковой диссектор немецкой фирмы “ Bowa”.
Учитывая достаточно большое количество операций, мы решили проанализировать непосредственные результаты лечение. За этот период мы прооперировали 255 пациентов.
Основные показания к операции с использованием ультразвукового диссектора были комбинированный геморрой 3 — 4 стадии, сочетание геморроя с анальной трещиной, параректальным свищем, анальными полипами, осложненные формы геморроя, проявляющийся ректальным кровотечением и тромбозами геморроидальных узлов.
Мы использовали комбинированный наркоз, это сочетание медикаментозного сна, с параректальной блокадой. Операции выполнялись в амбулаторных условиях — операция проводилась под комбинированным наркозом, средняя продолжительность операции около 30 минут, период наблюдения в клинике около 1,5 — 2 часов. Это период пробуждения и контроля возможных осложнений. Для удаления геморроидальных узлов мы использовали смешанный режим работы диссектора — это режим диссекции и коагуляции. Интраоперационных кровотечений не было. Послеоперационный болевой синдром составлял в ранние сроки — период пробуждения около 2 — 3 по 10 балльной визуально — аналоговой шкале (ВАШ), это легкая болезненность. В первые сутки пиковая болезненность была около 5 по ВАШ, это умеренная боль, достаточно хорошо купировалась приемом анальгетиков в таблетированных. Кроме того, мы часто использовали комбинированную технику — сочетание с лазерной вапоризацией геморроидальных узлов, а также использовали бинокулярную оптику высокого разрешения. Это улучшало визуализацию, что приводит к меньшему травмированию, в особенности анального сфинктера. Мы также разработали специальную схему лечения пациентов в послеоперационном периода. Значимых осложнений в послеоперационном периоде не возникало — в двух случаях возникли нарушения мочеспускания у мужчин старше 55 лет с аденомой предстательной железы, хорошо купировались однократным приемом Омника. В одном случае у пациента возникло ректальное кровотечение, к сожалению, пациент не очень удачно сел и травмировал область операции. Кровотечение было поверхностным и понадобилось дополнительное прошивание. В одном случае возникло нагноение раны — у пациента было помимо запущенного геморроя, параректальный свищ с гнойным затеком. Осложнение не потребовало повторной операции, купировалось антибиотикотерапией и местным промывание антисептиками.
Восстановительный период протекал в среднем до 5  — 7 дней, проходил в домашних условиях, это среднее амбулаторное лечение, в некоторых ситуациях, если у пациента тяжелый физический труд, мы рекомендовали амбулаторное лечение до 2 -3 х недель. Контрольный осмотр после операции проводился на 5 — 7 сутки. Весь период пациент находится под постоянным наблюдение нашего специалиста. Нами разработана специальная анкета для оценки состояния, которую пациенты ежедневно отправляет врачу. Как правило, через 5 -7 дней после операции сохранялась легкая болезненность, дискомфорт во время стула, особенно сильно это не беспокоило. В период наблюдение в более длительные сроки — уже через 2 -3 недели пациенты чувствовали себя достаточно комфортно, до 1 месяца сохранялся легкий дискомфорт во время дефекации. В отдаленные периоды наблюдение — более 1 года, мы не наблюдали значимых клинических проявлений и клинического рецидива заболевания.
Если сравнивать наши данные с данными осложнений после классической геморроидэктомии по общестатистическими данным — самым существенным недостатком классической геморроидэктомии является выраженная боль в области послеоперационной раны. Она отмечается у 6,7-34.4% больных и после выписки из стационара сохраняется во время дефекации 4,5-31% больных [18]. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде у 6,8-25,8% пациентов наблюдается задержка мочеиспускания, а у 19-33% — кровотечение. В отдаленные сроки у 0,4% оперированных развивается рубцовый стеноз анального канала, у 7-7,5% — недостаточность анального сфинктера, у 26% пациентов в течение 4-5 лет сохраняются незначительные анальные расстройства, 0,6-4% больных нуждаются в повторном лечении в связи с рецидивом заболевания, восстановление трудоспособности пациента может занимать более 5 недель.
Таким образом, при радикальном хирургическом лечении запущенных форм геморроя, наиболее оправдано использование ультразвукового диссектора. Эта методика оперативного вмешательства существенно снижает послеоперационный болевой синдром, риск послеоперационных осложнений и существенно сокращает сроки реабилитации. Безусловно, важным является техника оперативного вмешательства, подготовка специалиста, а также комплекс мер, как до операции, так и в послеоперационном периоде, направленных на снижение болевого синдрома и послеоперационных осложнений.