Лечение кисты копчика лазером. Оценка результатов.
За период с 2020 по 2025 гг. мы прооперировали 258 пациентов пациентов с пилонидальной кистой (киста копчика). В большинстве случаев мы применяли малоинвазивные технологии это операции синусэктомия в комбинацией с лазерной деструкцией свищевых ходов (SiLaC) и лишь в 3-х случаях мы выполнили иссечение пилонидальной кисты. Все операции выполнялись в амбулаторных условиях под медикаметозным сном — это внутривенная анестезия в комбинации с местной анестезией. Этот вид анестезии позволяет достаточно быстро активизировать пациента и уже через 1 -1,5 часа после наблюдения пациенты были выписаны из клиники.
Предоперационное обследование.
Предоперационное обследование включало в себя стандартный клинический минимум (клинический и биохимические анализы крови, коагулограмму, экг, для пациентов старше 50 лет и при наличии сопутствующих заболеваний, консультацию терапевта). Проводились таже стандартное проктологическое обследование — аноскопия, ректороманоскопия, зандирование свищевых ходов и по показаниям — узи мягких тканей крестцово — копчиковой области и/или мрт этой зоны. Хотел бы отметить, что эти исследования, носят уточняющий характер и мы их рекомендуем при так называемых “ низких “ кистах копчика, когда есть распространения свищевых ходов в параректальную область и при наличии параректального свища. Такое осложнение было выявлено у 3 пациентов со сложными кистами и за этот период было выполнено 3 операции, когда киста копчика, привела к формированию параректального свища.
Предоперационная подготовка
Накануне операции — легкая диета — завтрак, обед, легкий ужин, пить можно до сна. Желательно вечером сделать очистительную клизму. Можно использовать микролакс, энема клин, либо обычную клизму объемом около 400 мл. Утром в день операции строго натощак. В день операции принять душ.
Операция
Операция выполняется под комбинированной анестезией — это сочетание медикаментозного сна с местной анестезии. Очевидные плюсы этой анестезии — минимальные риск (за период наблюдения с 2011 года мы не наблюдали каких-либо серьезных осложнений, лишь в двух случаях была аллергическая реакции на местный анестетик, которая благополучно купировалась введением антигистаминных препаратов и кортикостероидов). Во время операции мы всегда выполняем контрастирование кисты копчика и свищевых ходов, для того, чтобы определить четкие границы кисты и свести к минимуму объем и травматизм операции, кроме того для улучшения визуализации я так же использую бинокулярную оптику высокого разрешения с увеличением операционного поля в 4 -5 раз, что так же существенно повышает радикальность и уменьшает травматизм операции. Для операции я использую современный высокочастотный электрокоагулятор и полупроводниковый лазер. Подобранные режим работы лазера непрерывный режим мощностью 10-12 Вт. Технически выполняется иссечение наружных отверстий кисты копчика, так называемые санацию и микроиссечение свищевых отверстий (PitPicking, Pit Excision) и подкожное удаление кисты копчика малым доступом (синусэктомия). Как правило, синусэктомия выполняется при размере кисты более 1,5 — 2,0 см. Для обработки свищевых ходов применяется методика лазерной деструкции свищевых ходов в непрерывном режиме мощностью 10 — 12 Вт. Полость кисты промывается антисептиком для устранения некротических тканей и затем устанавливается специальная губка с антибактериальной мазью.
В дальнейшем пациент находится в палате пробуждения контролируется его состояние и, как правило, послеоперационное наблюдение составляет около 1 — 1,5 часов.
Технические аспекты операции, обеспечивающие успех
· Комбинированная анестезия: Позволяет совместить комфорт пациента и безопасность, что критически важно для амбулаторной хирургии.
· Контрастирование свищевых ходов и использование бинокулярной оптики: Это ключевой момент методики. Данные технологии позволяют точно идентифицировать все задействованные ходы и минимизировать риск оставления неудаленного эпителия, который является основной причиной рецидивов.
· Комбинированный подход (Pit Picking + Синусэктомия + Лазерная абляция): Не полагаться на один метод, а использовать их синергию – современный стандарт лечения пилонидальной болезни.
Послеоперационный период.
Я бы разделил это период на два этапа — это ранний послеоперационный период около 5 -7 дней, и поздний — до полного заживления раны. В первые сутки мы рекомендуем минимальную активность, учитывая предыдущий голод, стресс, наркоз, не строгий постельный режим. Прием жидкости можно уже через 1 час после операции, есть можно уже через 2 часа. Первое, что интересует пациентов — будет ли болеть? Особенно тех, кому уже ранее была выполнена операция по иссечению кисты, после которой болевой синдром достаточно выраженный. По нашим наблюдениям болевого синдрома практически не было, т.е у большинству пациентам не потребовалось приема обезболивающих препаратов. У некоторых пациентов после операции может возникать легкая болезненность в первые сутки, ощущение легкого жжения и дискомфорта. Тем не менее, мы рекомендуем прием нурофена в первые сутки на ночь и это, как правило, однократный прием. В дальнейшем, даже в ранний послеоперационных период боли не беспокоят. Первую перевязку пациент выполняет сам — при этом достаточно обработать кожу антисептиком и сменой мазевой повязки, обычно мы рекомендуем антибактериальные мази. Эти перевязки мы рекомендуем 1 — 2 раза в день. Раз в неделю проводится контрольный осмотр и перевязка. В ранний послеоперационный период, это на 5 — 7 е сутки рекомендуем ограничения — длительно сидеть, особенно на первые 2 -е суток, одномоментно не более 2 -х часов, тщательно соблюдать гигиену, обрабатывать кожу раствором антисептика, депилировать кожу вокруг раны на весь период заживления раны, исключить физические нагрузки и занятия спортом. К труду можно возвращаться уже на 2 — е сутки, если работа не связана с физическими нагрузками, если труд физический, то через 7-10 дней. Полное заживление раны происходит через 1 -1,5 месяца, при сложных кистах — до 2 -х месяцев, но основным преимуществом является то, что пациент не испытывает боли после операции, нет длительного периода нетрудоспособности — уже практически со 2 -х суток можно возвращаться к относительному привычному образу жизни. Ограничение является занятия спортом около 1 месяца.
Качество жизни пациента
Это, пожалуй, главное преимущество метода. Отчет четко противопоставляет:
· Традиционное иссечение: Длительная госпитализация (7-14 дней), выраженный болевой синдром, длительный период нетрудоспособности.
· Представленный метод (синусэктомия + SiLaC): Амбулаторный режим, минимальные боли, возврат к привычной жизни через 1-2 дня.
Такой подход кардинально меняет восприятие пациентами хирургического лечения и снижает их страх перед операцией.
Анализ результатов лечения.
В период с 2020 — 2025 года нами было прооперировано 258 больных с кистой копчика. Пациентов можно разделить на две основные группы — 171 пациентов это пациенты с впервые выявленной с кистой, они не оперировались радикально или операции были выполнены по поводу абсцесса, т.е. вскрытие и дренирование. В последующем им была рекомендована радикальная операция. Таких пациентов было 171 человек это 66 %. И вторая группа 87 человек (34 %) это ранее радикально оперированные пациенты в условиях стационара. Это деление важно с 2- х точек зрения:
1. хирургической — рецидивные кисты сложнее оперировать, т.к. выражен фиброз, рубцовый процесс — рубцы после иссечения как правило, грубые, деформирующие и их часто приходиться иссекать, чтобы в последующем сформировалась нормальная рубцовая ткань. Так же на этом фоне существует очаг хронического воспаления, что вызывает повышенную кровоточивость раны и затрудняет определить точные границы редицивной кисты.
2. психолической — ни один пациент не хотел испытывать те физические страдания и длительную реабилитацию, которые были после иссечения кисты. И как раз из этой группы у 3-х пациентов пришлась перейти на экономное иссечение кисты из-за сильной деформации этой зоны и хронического воспалительного процесса, возникшего при рецидиве. Иссекать кисты пришлось также у одного пациента с так называемой первичной кистой, так был выявлен достаточно глубокий гнойный затек в параректальную область, который был диагностирован во время операции. Но, если оценивать процент конверсии (переход от синусэктомии к иссечению кисты копчика), то он очень небольшой — всего составляет 1,5 %. Если говорить про осложнения, то у одного пациента возникла незначительная послеоперационная кровоточивость раны в результате излишней физической активности на 5 е сутки после операции. Хочу отметить, что эта кровоточивость не опасна и останавливаются простым тампонированием или коагуляцией кровоточащего сосуда. У 4 -х пациентов возникло нагноение послеоперационной раны, что потребовало дополнительного назначения антибиотиков и санации раны в послеоперационном периоде, это, как правило, пациенты из группы рецидивных кист, либо при наличии гнойных затеков. Эти осложнения так же не потребовали повторных вмешательств.
За этот период наблюдения мы выявили всего 9 рецидивов либо длительно незаживающих ран. Это около 3,5 %. Безусловно, для некоторых пациентов период наблюдения небольшой, но, тем не менее, хотел бы подчеркнуть, что процент небольшой, Еще одним плюсом, если можно так говорить про рецидивы, является то что, как правило, мы выявляли небольшие свищевые ходы, которые просто дополнительно коагулировались лазером амбулаторно под местной анестезией и практически никак не выбивали пациентов из привычной жизни — не требовалась госпитализация, сохранялся привычный образ жизни. Из этой группы особый интерес вызывали пациенты молодого возраста с синдромом фолликулярной окклюзии. Синдром фолликулярной окклюзии (СФО) — это хроническое кожное заболевание, которое характеризуется одновременным развитием нескольких патологий, связанных с закупоркой волосяных фолликулов. Основные проявления СФО включают акне, гнойный гидраденит, абсцедирующий фолликулит и эпителиальный копчиковый ход. Эти состояния могут возникать по отдельности или в различных сочетаниях, а тяжелые формы, такие как триада или тетрада фолликулярной окклюзии, включают три или все четыре компонента. Эта проблема носит системный характер и требует также лечения у дерматолога, наряду с операцией. А так же пациенты разными дефицитными состояниями — в частности дефицитом витамина Д, анемией, сахарным диабетом и др. Что требует дополнительной коррекции в послеоперационном периоде.
Таким образом, хотел бы отметить, что основные преимущества комбинированной лазерной операции кисты копчика и синусэктомии являются:
• Отсутствие послеопеперационного болевого синдрома
• Небольшая частота осложнений
• Быстрое возвращение к привычному образу жизни и трудоспособность
• Быстрый период реабилитации
• Меньшая частота рецидивов
Эффективность и надежность метода
• Общее количество пациентов (258) за 5 лет является репрезентативной выборкой для оценки метода.
• Конверсия 1.5% (4 пациента из 258) – исключительно низкий показатель. Он свидетельствует о тщательном предоперационном отборе и высокой технической оснащенности, позволяющей в большинстве случаев придерживаться малоинвазивного плана.
• Рецидивы 3.5% (9 пациентов) – это очень хороший результат, особенно учитывая, что 34% оперированных уже переносили радикальные операции и являлись «сложными» случаями. Для сравнения, рецидивы после традиционного широкого иссечения могут достигать 10-20% и более.
• Осложнения: 4 случая нагноения и 1 случай кровотечения управлялись консервативно, что подтверждает безопасность метода.
Работа со сложными случаями
· Пациенты с рецидивами (34% из группы): Лечение таких пациентов является «золотым стандартом» для проверки любого метода. Успешное применение комбинированной операции синусэктомии + SiLaC у этой группы доказывает его высокую эффективность.
· Выявление системных заболеваний (Синдром фолликулярной окклюзии): Правильно указано, что такие случаи требуют междисциплинарного подхода (хирург + дерматолог). Т.е необходим комплексный взгляд на проблему, а не только на ее локальное проявление.
Резюме метода и его преимуществ
Представленная методика представляет собой современный малоинвазивный подход, сочетающий:
1. Синусэктомию – иссечение первичных свищевых ходов (pits) малым доступом.
2. Лазерную абляцию (SiLaC) – деструкцию свищевых ходов с помощью полупроводникового лазера (10-12 Вт, непрерывный режим).
Ключевые преимущества, подтвержденные данными анализа результатов:
· Минимальная болезненность в послеоперационном периоде: Отсутствие выраженного болевого синдрома, требующего приема анальгетиков дольше 1-2 дней.
· Кратковременная госпитализация: Выписка через 1-1.5 часа после операции.
· Высокая скорость реабилитации: Возврат к нефизическому труду на 2-е сутки, к физическому – через 7-10 дней.
· Низкий процент конверсии: Всего 1.5% случаев потребовали перехода к радикальному иссечению.
· Низкий уровень осложнений: Незначительные кровотечения и нагноения, не потребовавшие повторных операций.
· Низкий процент рецидивов: 3.5% за период наблюдения, причем рецидивы купировались амбулаторно. (безусловно, что срок наблюдения не очень большой, для того чтобы сделать окончательные выводы — необходимо наблюдение от 3 — 5 лет пациентов в этой группе)
Общий вывод
Представленная методика комбинации синусэктомии с лазерной деструкцией (SiLaC) является высокоэффективным, безопасным и малотравматичным способом лечения пилонидальной кисты. Результаты, продемонстрированные в отчете (низкая конверсия, низкий уровень рецидивов и осложнений, высочайшее качество жизни пациентов в послеоперационном периоде), соответствуют данным современных международных исследований и подтверждают статус данного метода как одного из предпочтительных вариантов лечения как первичных, так и рецидивных форм заболевания.
Данный подход можно рекомендовать к внедрению в широкую клиническую практику как отвечающий принципам современной быстрой хирургии (Fast-Track Surgery) и ориентированной на пациента медицины.
