Санкт-Петербург
Выборгское шоссе, 5к1И
info@prokto.ru +7 (812) 715-86-89
Санкт-Петербург
Выборгское шоссе, 5к1И
info@prokto.ru +7 (812) 715-86-89

Анкета оценки риска и скрининга рака кишечника для пациентов

Ваши данные

Имя*

Очистить выбор

Номер телефона

Очистить выбор

Ваш возраст*

Очистить выбор
Ваш пол

Укажите ваш пол*

Очистить выбор
Проходили ли вы когда-нибудь скрининг на рак толстой кишки?

Выберите ответ

Очистить выбор

Если да, то как вы проходили скрининг?

Очистить выбор

Когда вы в последний раз проходили скрининг?

Очистить выбор
Информация о рисках рака толстой кишки
История скрининга

1. Вам когда-нибудь ставили диагноз рак толстой или прямой кишки?

Очистить выбор

Был ли когда-нибудь обнаружен полип толстой или прямой кишки?

Очистить выбор
Симптомы
Были ли у вас когда-либо какие-либо из следующих симптомов?

Кровотечение из прямой кишки или кровь в стуле

Очистить выбор

Изменение стула, например, постоянные запоры, частая диарея или изменение характера стула, частые вздутия живота

Очистить выбор

Если да, то что беспокоит?

Очистить выбор

Необъяснимая потеря веса

Очистить выбор

Боль в животе или прямой кишке, постоянная или возникает периодически

Очистить выбор

Если да, то от чего возникает боль

Очистить выбор

Боль в прямой кишке, постоянная или возникает периодически

Очистить выбор

Если да, то от чего возникает боль

Очистить выбор
Вам когда-нибудь ставили диагноз:

Язвенный колит

Очистить выбор

Болезнь крона

Очистить выбор

Заболевания яичников, шейки матки

Очистить выбор
Был ли у вас или у вашего биологического родителя, брата, сестры или ребенка когда-либо диагностировано:

Семейный аденоматозный полипоз

Очистить выбор

Наследственный неполипозный рак толстой кишки или синдром Линча

Очистить выбор

Рак толстой кишки, рак прямой кишки или полипы в толстой или прямой кишки

Очистить выбор

Если да, то кто из родственников?

Очистить выбор
Записаться на приём